Сепсис

Колекальциферол**, аскорбиновую кислоту** и тиамин при лечении сепсиса у детей применять не рекомендуется [214].

Комментарий: систематический обзор и мета-анализ 17 исследований, продемонстрировали, что примерно 50% детей в критическом состоянии имеют низкий уровень 25-гидрокси витамина D при поступлении в педиатрические ОРИТ [214]. Кроме того, его дефицит был связан с более тяжёлым течением заболевания, ПОД и смертностью на всех этих исследованиях. Сообщается о большей потребности в вазоактивных ЛС у детей с дефицитом витамина D, хотя летальность с ним связана не была [214]. Нет ни одного РКИ, доказывающего эффективности применения аскорбиновой кислоты** и тиамина для лечения сепсиса у детей.

Профилактика стрессовых язв у детей с сепсисом не рекомендуется [215-218].

Комментарий: рутинная профилактика стрессовых язв у детей с СШ или другими связанными с сепсисом органными дисфункциями, не рекомендуется, поскольку отсутствуют убедительнее доказательства её эффективности [215], в то время как риск побочных эффектов (пневмония, инфекция, вызванная C. difficile) может увеличиться [216]. Вместо рутинного назначения профилактики стресс-язв следует оценивать наличие у пациентов факторов риска (клинически значимых желудочно-кишечных кровотечений, ПОД, длительной ИВЛ (> 48 ч), коагулопатии, рефрактерного СШ, лечение кортикостероидами системного действия и нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами) [217, 218]. Риск желудочно-кишечного кровотечения также снижается путём защиты слизистой оболочки ЖКТ при ЭП. Раннее ЭП питание является эффективной альтернативой фармакологической профилактике стрессовых язв.

Профилактика тромбоза глубоких вен у детей с сепсисом не рекомендуется [219].

Комментарий: нет ни одного РКИ, свидетельствующего об эффективности препаратов гепарина в профилактике катетер-ассоциированного тромбоза при сепсисе у детей. РКИ по оценке эффективности препаратов группы гепарина для предотвращения тромбоза, ассоциированного с ЦВК, в педиатрических ОРИТ было досрочно прекращено из-за отсутствия возможности набора пациентов в соответствии с критериями включения и исключения [219].

3.2 Хирургическое лечение

У всех детей с сепсисом / СШ рекомендуется санация/дренирование очага(ов) инфекции как можно скорее после диагностики сепсиса с целью предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациента [17, 20].

Комментарий: необходимо проведение диагностического поиска для установления очага инфекции. При необходимости следует прибегнуть к консультации профильных специалистов (прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный; прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный) для определения приоритетности и способов вмешательств, необходимых для достижения контроля над источниками инфекции [17, 20].

У всех детей с сепсисом / СШ рекомендуется удаление устройств для сосудистого доступа (сосудистого катетера), являющегося доказанным источником инфекции сразу после того, как был обеспечен (при необходимости) другой сосудистый доступ. Данное решение принимается в зависимости от вида патогена, а также риска процедуры по удалению/замене устройства для сосудистого доступа [220].

Комментарий: контроль источника инфекции определяется как комплекс мероприятий, направленный на санацию/дренирование очага(ов) инфекции, что предотвращает генерализацию процесса [220]. Эти мероприятия могут включать дренирование абсцесса, эмпиемы, удаление инфицированных внутрисосудистых устройств и т.д. Проведение мероприятий по контролю источников инфекции должно осуществляться в максимально сжатые сроки после начального восстановления гемодинамики, в идеале – не позднее 6-12 часов после постановки диагноза [17, 20]. Важность контроля источников инфекции у детей была показана при абсцессах кожи и глубоких тканей, а также при некротическом фасциите [221, 222]. Несмотря на относительную скудность педиатрических данных, контроль источников является важным аспектом лечения сепсиса, и его не следует откладывать. Не дренированные очаги инфекции зачастую плохо поддаются воздействию системных антибиотиков, что способствует местному и гематогенному распространению инфекции с высоким риском генерализации процесса. Распространённой и потенциально предотвратимой причиной развития сепсиса являются инфекции кровотока, связанные с устройствами для сосудистого доступа. Отсроченное удаление ЦВК у пациентов с бактериемией, вызванной P. aeruginosa, энтеробактериями, S. aureus или дрожжевыми грибами замедляет выздоровление и увеличивает риск неблагоприятного исхода [223, 224], в связи с чем катетер должен быть удалён. В случаях, когда инфекция вызвана коагулазонегативными стафилококками, смена катетера представляет собой технические трудности и пациент находится в стабильном состоянии, допустимо в качестве временной меры, проводить этиотропную антибиотикотерапию через данный катетер.