Сепсис

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Продолжительность антимикробной терапии у детей с сепсисом / СШ рекомендуется определять в зависимости от локализации инфекции, этиологии, эффективности проводимой терапии и возможности устранения источника инфекции [16, 17, 66].

Комментарий: основной целью антимикробной терапии у детей с сепсисом является быстрое снижение микробной нагрузки и предотвращение рецидива инфекции. Оптимальная продолжительность антимикробной терапии может различаться в зависимости от локализации очага инфекции, возможности его санации/дренирования, уровня микробной нагрузки, возможности создания адекватных концентраций антибиотика в очаге, характеристики возбудителя, наличия микробных биопленок, а также адекватности иммунного ответа пациента. При лечении инфекционного эндокардита, не дренированных абсцессов и инфекции протезированных суставов обычно требуется более длительная терапия. Характеристики возбудителя, которые могут увеличить оптимальную продолжительность антибиотикотерапии, включают резистентность или сниженную чувствительность к препаратам первой линии, а также склонность вызывать глубокую и/или трудно поддающуюся терапии инфекцию. Так, если 7-10 дней терапии являются достаточными для лечения неосложнённой бактериемии, вызванной энтеробактериями у иммунокомпетентных пациентов, то бактериемия S. aureus требует более длительного курса терапии для достижения излечения. Адекватность иммунного ответа пациента оказывает влияние на клиренс инфекции, поэтому антимикробная терапия у детей с нейтропенией часто продолжается до её устранения [66].

3.1.2. Гемодинамическая поддержка

3.1.2.1. Волемическая поддержка

Инфузионную терапию у детей с СШ в течение первого часа после постановки диагноза рекомендуется проводить в объёме не более 40 мл/кг – 5-10 мл/кг на один болюс при отсутствии клинических признаков перегрузки жидкостью [67-69].

Комментарий: известны три рандомизированных клинических исследования, посвящённых различным тактикам и стратегиям инфузионной терапии у детей с СШ [67–69]. Разница в смертности между группами с рестриктивной и либеральной стратегиями волемической нагрузки отсутствовала.

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется избегать избыточной дотации жидкости с целью предотвращения явлений сердечной недостаточности на фоне перегрузки объёмом [70-74].

Комментарий: массивная инфузионная терапия может привести к перегрузке жидкостью, что связано с увеличением летальности [70]. Систематический обзор и метаанализ в который было включено 44 исследования, установил, что перегрузка жидкостью, связана с увеличением внутрибольничной летальности. У выживших пациентов был более низкий процент перегрузки жидкостью, чем у тех, кто скончался. Кроме этого, перегрузка жидкостью была связана с увеличением риска длительной ИВЛ (> 48 часов) и ОПП [71]. Исследование Han et al., посвященное ранней интенсивной терапии сепсиса и септического шока у детей демонстрирует, что умершие пациенты получили большие средние объемы жидкости по сравнению с выжившими [72]. Samransamruajkit et al. также выявил, что умершие дети с СШ получали гораздо большие объемы жидкостей [73]. Chen et al. установили, что ранняя перегрузка жидкостью и инфузионная терапия в первые 24 ч после поступления в ОРИТ были значимо связаны с летальностью в ОРИТ [74]. У детей с сепсисом перегрузке жидкостью более 10 % в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии ассоциируется с более высокой летальностью, необходимостью проведения ИВЛ и увеличением сроков пребывания в стационаре [75].

При отсутствии артериальной гипотензии внутривенное болюсное введение жидкости в качестве первого этапа лечения сепсиса у детей не рекомендуется [17].

Комментарий: при отсутствии возможностей обеспечить адекватный мониторинг, гемодинамическую и респираторную поддержку у детей с признаками компенсированного СШ и тяжелой лихорадкой инфузионную терапию следует проводить с максимальной осторожностью.

У детей с СШ в качестве стартового препарата для инфузии рекомендуется использовать только сбалансированные растворы электролитов (B05XA) [76, 77].

Применение 0,9% раствора натрия хлорида** и альбумина** для стартовой волемической нагрузки не рекомендуется [78].

Комментарий: несмотря на то, что РКИ по данному вопросу отсутствуют, крупные обсервационные исследования демонстрируют снижение летальности при использовании сбалансированных кристаллоидов [76, 77]. Европейский совет по реанимации рекомендует использовать сбалансированные растворы электролитов (B05XA) во всех случаях недостаточности кровообращения у детей [78]. Систематический обзор Lehr et al. демонстрирует доказательства улучшения показателей pH крови и бикарбоната у детей в критическом состоянии после 4–12 часов инфузионной терапии сбалансированными растворами по сравнению с несбалансированными [79]. Sankar et al. демонстрируют, что у детей с СШ применение сбалансированных растворов электролитов (B05XA) по сравнении с 0,9% раствором натрия хлорида** привело к значительному снижению частоты возникновения или прогрессирования острого почечного повреждения в первые 7 дней лечения в стационаре [80].

В исследовании Maitland K. et al. болюсное введение альбумина**, и 0,9% раствора натрия хлорида** демонстрирует более высокую летальность, чем группа без болюсной терапии, однако сравнение инфузии раствора альбумина** с 0,9% солевым раствором (ОР 1,02; 95%, ДИ 0,8–1,28) не показало различий в летальности [81].

Qian SY, Liu J. установили, что у детей с сепсисом и СШ гипоальбуминемия является фактором риска летального исхода у (р < 0,001). Частота гипоальбуминемии у выживших была значительно ниже (69,5%), чем у погибших (94,1%), уровень летальности отрицательно коррелировал с концентрацией альбумина в сыворотке (р <0,05) [82]. Работа Horowitz et al. демонстрирует увеличение длительности лечения в ОРИТ и в стационаре при наличии гипоальбуминемии (уровень альбумина < 34 г/л у детей в возрасте 7 мес. и старше, < 25 г/л у детей до 7 мес.) [83].

Использование растворов гидроксиэтилкрахмала** у детей с сепсисом и СШ не рекомендуется [17].

Комментарий: использование 6% раствора гидроксиэтилкрахмала** у детей не рекомендуется, поскольку их введение ассоциировано со снижением количества тромбоцитов, увеличением длительность лечения в ОРИТ и острым повреждением почек [17].