Сепсис

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.5. Экстра- и интракорпоральная терапия

Заместительная почечная терапия

У детей с сепсисом / СШ рекомендуется использовать заместительную почечную терапию как с целью замещения функции почек, так и с целью коррекции гипергидратации при неэффективности терапии диуретиками [17, 150, 151].

Детям с сепсисом или СШ и острым повреждением почек, которым требуется заместительная почечная терапия, рекомендуется использовать продолжительную заместительную почечную терапию, интермиттирующую заместительную почечную терапию, а также перитонеальный диализ [151-158].

Комментарий: острое повреждение почек (ОПП), связанное с сепсисом и СШ часто встречается у детей и связано с неблагоприятными краткосрочными и долгосрочными результатами лечения, несет в себе риск неполного восстановления функции почек с развитием хронической болезни почек, а также повышает смертность среди госпитализированных пациентов [17, 150, 151, 159-163].

Дети в критическом состоянии очень восприимчивы к накоплению жидкости, при этом гипергидратация у детей с сепсисом и СШ сопровождается ухудшением результатов лечения, включая нарастание дисфункции органов, потребность в длительной искусственной вентиляции легких, увеличение времени пребывания в стационаре и более высокую смертность [164-167].

Применение различных методов ЗПТ при сепсисе и СШ включает в себя воздействие по ряду направлений: коррекция электролитных нарушений и гиперазотемии, устранение метаболического ацидоза, возможное удаление цитокинов, а также удаление избытка жидкости, при неэффективности терапии диуретиками, или сочетание этих стратегий.

Консервативная терапия с ограничением введения объемов жидкости и использования диуретиков не всегда является достаточно эффективной. В этих ситуациях ЗПТ может быть полезна для лечения гипергидратации и профилактики дальнейшей перегрузки жидкостью у пациентов, нуждающихся в больших объемах жидкости для обеспечения полноценного питания, в том числе парентерального введения антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), противогрибковых препаратов системного действия (J02), снотворных и седативных средств (код АТХ N05C), других препаратов [168, 169].

В настоящее время отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у детей и которые могли бы ответить на вопрос, когда начинать процедуру ЗПТ. Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании лабораторных данных крови, но, в большей мере на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом и на оценке динамики лабораторных данных [170].

Среди методов ЗПТ у детей используются продолжительная и интермиттирующая заместительная почечная терапия, а также перитонеальный диализ [151-155].

В настоящее время нет единого мнения относительно оптимальной стратегии диализной терапии при ОПП у детей. Существуют различия в подходах к использованию ЗПТ в разных странах. К сожалению, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, проведенные у детей и которые выявили бы преимущества какого-либо из методов. Выбор метода заместительной почечной терапии для каждого пациента осуществляется индивидуально, с учетом преимуществ и недостатков каждого метода, в соответствии с особенностями пациента, целями диализной терапии у конкретного ребенка, опыта и умения врача, наличия соответствующего оборудования [171].

У детей с сепсисом / СШ использовать плазмообмен не рекомендуется [168-178].

Комментарий. плазмообмен при сепсисе и СШ направлен на нормализацию плазменной среды пациента, удаление цитокинов, эндотоксинов, коррекцию дефицита иммуноглобулинов [172, 173]. Но в настоящее время отсутствуют крупные РКИ, в которых оценивали его эффективность при сепсисе / СШ у детей [172-174]. Даже в исследованиях у взрослых нет однозначного мнения относительно его эффективности при сепсисе [175-178]. Поэтому плазмообмен в настоящее время не может быть рекомендован для рутинного применения. Решение вопроса о его проведение у детей с сепсисом должно приниматься консилиумом врачей в каждом отдельном случае.

Использование сорбционных методов экстракорпоральной гемокоррекции у детей с сепсисом / СШ в настоящее время не рекомендуется [179-188].

Комментарий: учитывая ведущую роль эндотоксина и цитокинов, запускающих цепь реакций септического каскада, очевидна точка приложения таких методов экстракорпоральной гемокоррекции как селективная гемосорбция липополисахаридов и гемоперфузия с использованием высокоселективных цитокиновых сорбентов [179, 180]. Существует большое количество сорбентов разных производителей, обладающих разными характеристиками, существуют диализные мембраны с высокой сорбционной активностью. Даже в исследованиях у взрослых нет однозначного мнения по вопросу эффективности использования экстракорпоральной гемокоррекции [181]. По мнению многих авторов экстракорпоральная терапия должна быть адаптирована к индивидуальному состоянию пациента [182]. Кроме того, существуют технические сложности (необходимость обеспечения сосудистого доступа, наличие соответствующего оборудования, большой объем экстракорпорального контура, потребность в антикоагуляции и др.), которые значительно ограничивают использование вышеописанных методов в педиатрической практике. Следует отметить, что в последние годы производителями были выпущены гемосорбционные колонки с уменьшенным объёмом кровезаполнения, адаптированные для применения у детей.

В последние несколько лет опубликованы работы по возможности стабилизации гемодинамики у детей с шоком и снижению тяжести полиорганной недостаточности с помощью липополисахаридной (ЛПС)-селективной гемосорбции [183]. ЛПС-селективная гемосорбция может оказывать положительный эффект на гемодинамику, индекс оксигенами и лабораторные маркёры сепсиса у детей после кардиохирургических операций [184]. Также в лечении септического шока у детей были использованы мембраны с высокой сорбционной ёмкостью по отношению к эндотоксину [184, 185]. Комбинированное и раннее применение гемосорбции и продолжительной ЗПТ может снижать летальность по сравнению с изолированной продлённой ЗПТ [186].

Но в настоящее время отсутствуют крупные РКИ и нет достаточного количества данных для того, чтобы сделать однозначный вывод о пользе применяемых методов экстракорпорального очищения крови при сепсисе у детей [187, 188]. Таким образом, необходимо рассматривать возможность использования сорбционных методов экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с сепсисом, но решение вопроса о применении должно приниматься консилиумом врачей в каждом отдельном случае.

3.1.6. Дополнительные методы терапии

Кортикостероиды системного действия при СШ у детей не рекомендуются, если инфузионная и кардиотоническая терапия позволяют устранить гемодинамические нарушения [17, 189].

Назначение #гидрокортизона** рекомендуется только при рефрактерном СШ [17].

Комментарий: недавние рекомендации по диагностике и лечению СШ у детей и новорождённых не находят показаний для назначения кортикостероидов системного действия. В клинических рекомендациях Общества критических состояний США также указано, что от применения кортикостероидов системного действия у детей при СШ, ОРДС и тяжелой внебольничной пневмонии следует отказаться ввиду отсутствия убедительных рандомизированных клинических исследований [189].

У детей с сепсисом и СШ рекомендуется поддерживать уровень глюкозы в крови не выше 7,8 ммоль/л [17, 20, 190, 191].

Применение #инсулина растворимого [человеческий генно-инженерный]** у детей с сепсисом и СШ рекомендуется только при уровне глюкозы в крови > 10 ммоль/л [17, 20, 190, 191].

Комментарий: многочисленными исследованиями доказано, что гипергликемия связана с плохими исходами, однако 3 проспективных многоцентровых РКИ не продемонстрировали клинической эффективности у детей контроля уровня глюкозы в низком целевом диапазоне [190, 191].

У детей с сепсисом и СШ, нуждающихся в инфузии вазоактивных препаратов (АТХ C01C: кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов) и инфузионной терапии, рекомендуется поддерживать нормальный уровень ионизированного кальция в крови [192, 193].

Комментарий: при СШ часто имеет место гипокальциемия, однако систематический обзор литературы не выявил никаких доказательств в поддержку лечения гипокальциемии при критических состояниях [192]. В тоже время, своевременная коррекция дефицита кальция, особенно на ранних стадиях лечения СШ, позволяет уменьшить потребность в адренергических и дофаминэргических средствах (АТХ-С01СА) [193].

Трансфузия эритроцитов у детей с сепсисом и СШ при уровне гемоглобина в крови более 70 г/л на фоне стабильной гемодинамики не рекомендуется [194, 195].

У детей с септическим шоком рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина в диапазоне 70-90 г/л [194, 195].

Комментарий: данное решение было принято на основании повторного анализа результатов исследования TRIPICU/ У 137 гемодинамически стабильных детей с сепсисом и СШ не обнаружено различий между группами с рестриктивной и либеральной тактикой гемотрансфузий [194].

Профилактическая трансфузия СЗП и концентрата тромбоцитов у детей с сепсисом и СШ без геморрагического синдрома не рекомендуется [196, 197].

Комментарий: в 2012 году был опубликован мета-анализ, свидетельствующий о том, что нет убедительных доказательств пользы профилактического переливания СЗП [196]. Обсервационные исследования у тяжелобольных детей показали, что переливание СЗП ассоциировано с худшими клиническими исходами [197]. Однако у некоторых групп пациентов профилактическая трансфузия СЗП может быть оправдана: это пациенты с ДВС-синдромом, коморбидным фоном, дети с раком или с сепсисом на экстракорпоральном жизнеобеспечении [17, 20]. Установлена связь между переливанием тромбоцитов детям с сепсисом и более худшими исходами лечения (более длительное пребывание ОИТ, прогрессирование ПОД, увеличение летальности [198].

У детей с сепсисом и СШ применение иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** (ИЧН) рекомендуется на ранних стадиях заболевания [199-213].

Комментарий: результаты недавних испытаний и системные мета-анализы кажутся более многообещающими в отношении использования внутривенного иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgM + IgA]** у пациентов с сепсисом [199-201]. Считается, что если применение иммуноглобулинов связано с повышением пассивного иммунитета путём нейтрализации бактериальных токсинов способствующих опсонизации бактерий и ингибирования пролиферации иммунных клеток, их обогащение иммуноглобулином М (Ig-M) также увеличивает бактерицидную активность лейкоцитов и подавляет эффекты цитокинов [202-204], причем вызванное его введением усиление опсонизации может быть полезным в борьбе с инфекциями, вызываемыми мультирезистентными патогенами [205]. В кохрейновском обзоре при оценке семи исследований по применению ИЧН в качестве адъювантной терапии у взрослых пациентов с сепсисом и СШ было показано значительное снижение летальности по сравнению с плацебо или контролем [206]. В ряде РКИ у детей с сепсисом было изучено влияние ИЧН. Так среди 100 детей с сепсисом было обнаружено снижение летальности, длительности лечения в стационаре и числа осложнений [207]. Н.В. Белобородова и соавт. и Д.А. Попов и соавт. у детей с ВПС, перенесшими системное воспаление в раннем послеоперационном периоде, обнаружили, что частота инфекционных осложнений была ниже, продолжительность лечения в ОРИТ и в стационаре были короче в группе ИЧН [208, 209]. Увеличение выживаемости у детей с сепсисом при введении ИЧН в сравнении с контрольной группой было выявлено Kola E. и соавт. [210]. В 2020 году было опубликовано ретроспективное исследование (PIGMENT-study) использования ИЧН у детей [211]. Авторы наблюдали 254 пациента в возрасте от 1 месяца до 18 лет (средний возраст 13 месяцев), из которых у 100 был сепсис, 95 СШ и 59 шок в связи с полиорганной недостаточностью, 162 (63,7%) ребенка получали инфузию кардиотонических препаратов (АТХ C01C: Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов). Все пациенты получали ИЧН, причём 104 в течение 3-х дней и 150 в течение 5 дней. Двадцати восьмидневная летальность в группе 3-х дневной терапии составила 40,3%, а в группе 5-дневной – 20,6%. Таким образом, 5-дневное в/в введение иммуноглобулина, обогащённого IgM, было связано со снижением летальности у детей с сепсисом, причём эффект был особенно выражен при грамотрицательной инфекции и у детей 1-24 месяцев жизни [211]. Следует отметить, что эффективность терапии с помощью ИЧН существенно зависит от времени начала терапии и должна быть проведена в раннюю фазу в течение 6 ч после идентификации сепсиса, что может значительно снизить риск летального исхода [212, 213].