Патогенез симптомов и синдромов ГКМП [10,18,20,37,48,90,103,108,110,122,133,134,142]
В качестве основных симптомов ГКМП рассматриваются: обструкция ВТЛЖ, ишемия миокарда, систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ, ХСН и аритмии.
ПЖ при ГКМП [110]
Помимо гипертрофического ремоделирования ЛЖ при ГКМП у 30–44% пациентов выявляются признаки поражения ПЖ. Критерием гипертрофии миокарда ПЖ считается увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм. Экстремальной гипертрофией ПЖ является толщина его стенки, превышающая 10 мм. В литературе описаны случаи изолированной гипертрофии ПЖ.
Гипертрофическое ремоделирование ПЖ может приводить к внутрижелудочковой обструкции как на уровне срединных сегментов, так и на уровне выходного тракта ПЖ [234]. Критерием обструкции ВТПЖ считается внутрижелудочковый градиент давления более 16 мм рт. ст. в состоянии покоя.
Внезапная сердечная смерть [20,79,102,103,108,134]
Внезапная сердечная смерть является самым грозным проявлением ГКМП, нередко она становится первым и единственным проявлением заболевания. Основными патофизиологическими механизмами ВСС являются острые нарушения гемодинамики (синдром малого выброса) и развитие жизнеугрожающих аритмий. Аритмии развиваются на фоне первичной электрической нестабильности миокарда с возникновением желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков; также возможна асистолия в результате полной атриовентрикулярной блокады или синдрома слабости синусового узла.
Свой вклад в патогенез фатальных нарушений ритма сердца вносит развивающаяся при ГКМП ишемия миокарда и его электрическая нестабильность. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа «Torsades de pointes» (12,7%), ЖТ (8,3%) и асистолей. Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков, является одной из наиболее частых причин ВСС у больных с ГКМП.
Ежегодные показатели смертности среди детей с ГКМПП уже в нашем веке достигали -7%, что сопоставимо с показателями ВСС среди взрослых пациентов с выраженными клиническими проявлениями заболевания-6%. Минимальная ежегодная ВСС отмечена в возрасте до 8 лет – 1,6%, затем смертность увеличивалась, достигая максимума в возрасте 10 лет - 9,7%, с 11-13 лет показатель несколько снижался до 7%, после 16 лет он был ещё более низким- 1,7%. Максимальный риск смерти у девочек приходится на возраст 10-11 лет, у мальчиков - 15-16 лет [32,35,89,93,102,104,106,123,135,150].
На основании множества исследований, проведенных преимущественно у взрослых, страдающих ГКМП, были выделены клинические особенности, ассоциированные с высокой частотой ВСС, их назвали факторами риска. Согласно рекомендациям Американского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиологов факторы риска подразделены на главные (большие) и вероятные (дополнительные). К основным (главным) факторам риска ВСС: 1) прерванный эпизод остановки сердца (фибрилляция желудочков) и постоянная мономорфная желудочковая тахикардия; 2) случаи ВСС от ГКМП в семейном анамнезе; 3) синкопе неустановленной причины; 4) экстремальная гипертрофия стенок левого желудочка (толщина стенки ≥30 мм); 5) непостоянная желудочковая тахикардия по холтеровскому мониторированию сердечного ритма; 6) неадекватный ответ артериального давления (АД) на физическую нагрузку (снижение АД). Вероятными факторами риска являются: фибрилляция предсердий, ишемия миокарда, обструкция выводного тракта левого желудочка, интенсивная физическая нагрузка, генетические мутации высокого риска, молодой возраст пациентов, увеличение левого предсердия.
Прерванная ВСС (Сердечный арест) (фибрилляция желудочков или спонтанная постоянная желудочковая тахикардия) являются абсолютными показанием к имплантации однокамерного кардиовертера дефибриллятора (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***) в качестве вторичной профилактики ВСС как у взрослых, так и детей с ГКМП.
Синкопы [10,37]
Синкопальные состояния могут быть единственным клиническим проявлением ГКМП, они регистрируются у 26-35%. больных, могут быть, как повторяющимися, так и единичными в течение всей жизни. Ежегодный коэффициент смертности у детей с синкопальными состояниями наиболее высок и составляет 3,2%. Если у взрослых большее значение в качестве предиктора внезапной сердечной смерти имеют синкопальные состояния, возникшие в последние 6 месяцев, то у детей срок возникновения синкопальных состояний не имеет значения.
Причины синкопальных состояний у пациентов с ГКМП разнообразны. Причинами обмороков являются синдром малого выброса (гиповолемия) на фоне возрастающей обструкции выходного тракта левого желудочка, полная АВ блокада, синдром слабости синусового узла, постоянная желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, неадекватная вазодилатация. Резкое увеличение обструкции левого желудочка и соответственно развитие синдрома малого выброса более характерно для повторяющихся обмороков в ситуациях интенсивной физической нагрузки.
При внезапном возникновении обморока в состоянии покоя или минимального напряжения необходимо исключать желудочковую аритмию. Синкопальные состояния, возникающие при длительном стоянии или в жарком, душном помещении сопровождающиеся яркой вегетативной окраской, тошнотой, рвотой, гипергидрозом чаще имеют нейрорефлекторный (вазовагальный) характер.
Повторные синкопальные состояния при низком риске возникновения ВСС (отсутствие других факторов риска) и исключении нарушений сердечного ритма по данным предварительного обследования, являются показанием для имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца (кардиомонитор имплантируемый***) для диагностики возможных скрытых нарушений ритма.