2.5 Иные диагностические исследования
Диагностика заболевания у отдельных категорий пациентов
Дифференциальный диагноз ГКМП и ГЛЖ вследствие артериальной гипертензии [2]
Стабильная артериальная гипертензия может приводить к гипертрофии миокарда. Однако наличие у больного с гипертрофией миокарда артериальной гипертензии не исключает диагноз ГКМП. У таких больных необходимо проведение дифференциальной диагностики межу первичной и вторичной гипертрофией миокарда.
Вероятность выявления ГКМП у пациентов с АГ становится выше при наличии следующих факторов:
- положительный семейный анамнез по ГКМП или по ВСС в молодом возрасте у родственников первой линии родства;
- несоответствие между длительностью и тяжестью течения АГ и выраженностью гипертрофии ЛЖ (максимальная толщина стенок > 2Z).
ГКМП и инфаркт миокарда
У детей с ГКМП и ишемией миокарда может развиться острый коронарный синдром и инфаркт миокарда (ИМ) [17,41,67,80,109,152].
Рекомендуется детям с ГКМП и клинической симптоматикой острого коронарного синдрома, имеющим соответствующие изменения на ЭКГ и ЭХОКГ, проведение инвазивной КАГ или КТ ангиография для исключения или подтверждения поражения коронарных артерий [8,17,41,67,80,107,109.152].
Гипертрофическая кардиомиопатия и ГЛЖ у спортсменов [136]
Рекомендации по занятию спортом, физкультурой, участию в спортивных соревнованиях
Не рекомендуется (противопоказано) пациентам с ГКМП независимо от возраста, пола, расовой принадлежности, наличия обструкции ВТЛЖ или наличия кардиовертер-дефибриллятора имплантируемого***, участие в спортивных соревнованиях и упражнениях высокой интенсивности [8,107,136].
Комментарий: занятия спортом высоких спортивных достижений и соревновательными видами спорта у детей с ГКМП сопровождаются высоким риском развития ВСС, поэтому они противопоказаны больным с данной нозологией.
Вопрос о возможном объеме и характере физической активности при занятиях спортом у носителей патогенных и вероятно патогенных мутаций генов, ответственных за развитие ГКМП, у которых не имеется клинических проявлений заболевания и отсутствуют проявления заболевания по ЭКГ и ЭХОКГ, определяется коллегиальным решением мультидисциплинарной команды специалистов с учетом характера выявленной мутации, результатов регулярных и повторных клинических исследований, с учетом стратификации риска ВСС на основе европейской и американской моделей.
Стратификация риска и стратегии первичной и вторичной профилактики ВСС [32,35,89,93,102,104,106,123,135,150]
Показатели ежегодной смертности от сердечно-сосудистых причин у взрослых пациентов с ГКМП составляют 1–2%. ВСС, ХСН и тромбоэмболические осложнения являются основными причинами. В детской популяции больных с ГКМП смертность на первом году жизни составляет 10%. По данным различных исследований у детей с ГКМП смертность от ВСС, ХСН и ассоциированных с ними причин может достигать до 7% в год.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это смерть, наступающая неожиданно и мгновенно из-за кардиальных причин (у пациента без заболевания сердца или с таковым) в течение 1 ч после появления первых симптомов ухудшения общего состояния.
Риск ВСС у пациентов с изолированной ГКМП без традиционных факторов риска составляет 5,9% за 10 лет. В детской популяции больных с ГКМП стратегия профилактики ВСС отличается от взрослых, поскольку у детей процент представленности метаболической, митохондриальной, синдромальный ГКМП, а также ГКМП, связанной с нервно-мышечными заболеваниями, составляет около 30% (у взрослых менее 10%). Даже из сопоставления этих процентов представленности понятно, что больные подобными формами в большинстве своем не доживают до взрослого возраста. Именно они составляют наиболее угрожаемый в плане развития ВСС контингент, который нуждается в особом подходе к профилактике.
Стратегия профилактики ВСС у детей с ГКМП заключается в вычленении из всего пула больных ГКМП тех пациентов, которые имеют значимые мутации "неблагоприятных" в плане развития жизнеугрожающих состояний генов, и применению у них специфических показаний к имплантации кардиовертер-дефибриллятора имплантируемого однокамерного***. Все остальные больные дети с ГКМП подпадают под стратификацию риска, валидированную для саркомерных мутаций в детском возрасте (244-249,301,310). Неблагоприятными в плане развития ВСС при ГКМП являются мутации в генах FLNC5 (филамин-С), PLN5 (фосфоламбан), SCN5A (альфа-субъединица 5 потенциалзависимого канала натрия), TMEM435 (трансмембранный белок), LMNA (ламин А/С), RMB20 (РНК-связывающий мотивирующий протеин 20), десмина, десмососмальные мутации, DSP (десмоплакин), LBD3 (LIM-связывающий домен3), BAG3 (BCL2 связанный атаноген), NKX2-5 (NK2 гомеобокс5), KCNQ1, KCNH2 (калиевый потенциалзависимый канал), TRPM4 (временный рецепторный потенциал меластатина 4), альфа-актинина, патогенные митохондриальные мутации [139].
Комментарий: фенотипические проявления кардиомиопатий, при "неблагоприятных" мутациях могут быть разными даже в рамках одной семьи. Одна и та же мутация "неблагоприятного" в плане развития ВСС гена может наблюдаться конверсия фенотипа не только в ГКМП, но и в дилатационную кардиомиопатию, или аритмогенную дисплазию правого желудочка, а также практически в любые другие формы, что требует дальнейших исследований в этом направлении. Но вне зависимости от фенотипа кардиомиопатии, наличие "неблагоприятной" мутации приводит к значительному повышению риска ВСС.
Рекомендуется оценивать 5-летний риск ВСС при первичном обследовании пациента с ГКМП и в дальнейшем переоценивать каждые 1–2 года или при изменении клинического статуса. В детской популяции больных ГКМП возрастом от 1 года в оценку 5-летнего риска ВСС нельзя включать больных с синдромальными формами ГКМП, метаболическими ГКМП, митохондриальными ГКМП и ГКМП, протекающими на фоне нервно-мышечных заболеваний. Больным с подобными заболеваниями проведение оценки 5-летнего риска не будет иметь достоверных результатов. Детям в возрасте от 16 до 18 лет с саркомерными мутациями проводится оценка риска так же, как взрослым [32,35,89,93,102,104,106,123,135,150].
Шкала оценки 5-летнего риска ВСС, разработанная для больных ГКМП с саркомерными мутациями с возраста 16 лет и старше, была валидирована в детской популяции больных с ГКМП возрастом от 1 до 16 лет. Она также применима только к детям с ГКМП, вызванной мутациями саркомерных белков (не синдромальная ГКМП, не митохондриальная, не метаболическая, не связанная с нервно-мышечными заболеваниями) [93,102,105].