Глава 9. Герпетические инфекции

Вирус простого герпеса

Этиология

Вирус простого герпеса (ВПГ) состоит из двух тесно связанных друг с другом, но различающихся по некоторым антигенам серотипов — ВПГ-1 (вирус простого герпеса 1-го типа), который классически связан с инфекцией кожи и слизистых оболочек лица, и ВПГ-2 (вирус простого герпеса 2-го типа), являющегося возбудителем генитального герпеса. ВПГ-1 и ВПГ-2 после первичного инфицирования персистируют в чувствительных нервных ганглиях (латентный период). Заболевание, вызываемое ВПГ, является одним из самых распространенных в мире. Инфицированность взрослых людей ВПГ-1 в общей популяции составляет от 30 до 95%. Серопозитивность в ВПГ-2 значительно меньше и появляется в период полового созревания.

Вирусами простого герпеса инфицировано 65–90% населения планеты. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность, обусловленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. Считают, что на территории России и стран Содружества Независимых Государств различными формами герпетической инфекции ежегодно инфицируются около 20 млн человек.

ВПГ-1 является причиной наиболее часто встречающегося простого герпеса лица и губ, а также других неполовых локализаций. ВПГ-2 вызывает генитальный и неонатальный герпес и, возможно, имеет отношение к развитию рака шейки матки.

Возбудители — вирус простого герпеса 1-го (3–11% случаев) или 2-го (89–77% случаев) типов.

ВПГ — дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус со сложной структурой с размером вирионов 150–300 нм. Размножается ВПГ в ядре и цитоплазме инфицированной клетки, цикл воспроизведения составляет 14 ч. При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках происходит интенсивная репликация вируса, в результате чего пораженные клетки погибают с высвобождением дочерних вирионов.

Заражение ВПГ происходит воздушно-капельным и контактным путем, изредка через загрязненные предметы обихода. Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом, чаще это бывает в детском возрасте. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 2 нед. У 70% детей и 80–90% взрослого населения обнаруживают антитела к ВПГ.

В настоящее время принятое ранее деление герпетической инфекции на первичную и вторичную не используется, так как многие пациенты не могут указать время первичного заражения. Вместо этого герпес классифицируют как «первый эпизод» и «рецидив». В клинической практике у пациента чаще всего отмечается рецидив инфекции. В свою очередь «первый эпизод» ­может ­представлять собой как первичную, так и рецидивирующую инфекцию. Для герпетической инфекции, вызванной любым типом ВПГ, характерен переход первичной инфекции в латентную форму с периодическими рецидивами. Вирус в межрецидивный период сохраняется в нервных клетках спинальных ганглиев. Реактивация вируса сопровождается его экскрецией из первичных очагов на коже и слизистых оболочках с клиническими проявлениями заболевания или без них. Бессимптомное вирусовыделение имеет большое значение в эпидемиологии генитального герпеса: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии вируса у больного.

У людей с острой или хронической иммуносупрессией течение герпеса может становиться длительным и атипичным.

Источник инфекции — человек, зараженный ВПГ. Пути передачи: половой, перинатальный (от матери к ребенку в родах — риск инфицирования плода составляет 3–10%).

Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителя ВПГ. Контакт может быть генито-генитальным, генитально-анальным, около 50% первичного генитального герпеса вызвано ВПГ-1 и передается при орально-генитальных контактах.

Реактивация герпетической инфекции зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов:

• количества латентных вирусных ДНК, находящихся в ганглиях;
• типоспецифических последовательностей в геноме вируса, определяющих частоту реактивации и рецидивов в конкретной анатомической области;
• иммунного статуса пациента (снижение уровней ИФНα и ИФНγ, а также СD4⁺-, СD8⁺-субпопуляции Т-лимфоцитов);
• воздействия ультрафиолетового излучения и переохлаждения;
• психоэмоционального стресса;
• повышенного уровня физической нагрузки;
• изменения гормональных ритмов (например, менструации);
• механической травматизации, в том числе после проведения мезотерапии, контурной пластики, перманентного макияжа;
• употребления алкоголя.

Заражение может происходить при рецидиве болезни у партнера — источника инфекции или, что особенно важно, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов. Нередко генитальный герпес передается от не имеющих симптомов заболевания на момент полового акта или даже не знающих о том, что они инфицированы. Не исключена возможность инфицирования половых органов при орально-генитальном контакте при наличии у партнера герпеса лица, а также бытовым путем через средства личной гигиены.

Гистопатология

Характерным гистологическим признаком простого герпеса на коже является образование внутриэпидермальных полостей, возникающих вследствие глубоких дегенеративных изменений эпидермальных клеток с последующим развитием выраженного вторичного акантолиза (рис. 9.4).

Дегенеративные изменения эпидермальных клеток выражаются в двух формах: баллонной дистрофии и ретикулярной дегенерации. На ранних стадиях эти признаки являются патогномичными для герпеса, позднее гистологическая картина может искажаться вследствие вторичных изменений, особенно за счет миграции в очаги поражения воспалительных клеток.

Баллонная дистрофия эпидермальных клеток возникает на основе очагового колликвационного некроза клеток шиповатого слоя. Эти так называемые баллонные клетки округляются, увеличиваются и приобретают шарообразную форму. Цитоплазма их гомогенная, эозинофильная. Эти клетки могут быть одноядерными и многоядерными. Баллонные клетки отделяются друг от друга преимущественно за счет вторичного акантолиза. Баллонная дистрофия отмечается в основном на дне полостей, вследствие чего полости, первоначально возникшие интраэпидермально, становятся субэпидермальными. Баллонная дистрофия возникает также в эпителиальных клетках волосяных фолликулов и сальных желез. Накапливающийся в полостях серозный экссудат содержит взвешенные в нем эпителиальные клетки.

Ретикулярная дистрофия характеризуется выраженным внутриклеточным отеком эпидермальных клеток, приводящим к разрыву их стенок. В результате образуются многополостные элементы, перегородки которых образованы остатками клеточных оболочек. Ретикулярная дистрофия возникает преимущественно в верхних отделах и по периферии вирусных полостей. В старых полостях клеточные стенки исчезают, и они превращаются из многополостных в однополостные. В отличие от баллонной дегенерации, ретикулярная дистрофия неспецифична для герпетической инфекции.

В дерме отмечаются отек сосочкового слоя, значительное расширение кровеносных и лимфатических сосудов, а также воспалительный инфильтрат, выраженность которого зависит от тяжести процесса. При тяжелом течении простого герпеса, особенно при первичном герпесе, в дерме отмечается васкулит, характеризуемый наличием фибриноидных отложений в стенках сосудов и густым воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из нейтрофилов, находящихся внутри и вне капилляров. Иногда наблюдаются ­экстравазаты эритроцитов, фрагментация ядер нейтрофилов и некроз сосудистых стенок. Нейтрофилы могут проникать в полость пузырьков. Кроме нейтрофилов отмечается большее или меньшее количество лимфоцитов.

В ядрах дегенерированных эпителиальных клеток обнаруживаются своеоб­разные ацидофильные включения, впервые описанные Липшюцем при опоясывающем лихене. Эти эозинофильные включения вначале локализуются в ядре, а затем и в цитоплазме, они окружены светлой зоной (halo), имеют диаметр около 7 мкм (размер эритроцита). Эти включения представляют собой места, где происходит или уже завершилась репликация вируса.