Лабораторная диагностика
Методы диагностики герпеса можно разделить на две группы: методы прямого обнаружения вируса и серологические методы, предназначенные для определения антител к ВПГ. При наличии клинических проявлений герпеса диагностическими методами выбора являются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР).
Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции зависят от особенностей клинической картины. Во многих случаях для постановки клинического диагноза достаточно анамнеза и осмотра пациента, однако нередко, учитывая социальную и эмоциональную значимость заболевания, а также необходимость выбора наиболее адекватной терапии, диагноз необходимо подтверждать лабораторными методами. Лабораторную диагностику герпетической инфекции осуществляют неспецифическими и специфическими методами. Для подтверждения диагноза простого герпеса используют пробу Тцанка, а также выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов с помощью моноклональных антител, серологические реакции и ПЦР. Проба Тцанка (обнаружение гигантских многоядерных клеток в окрашенных по Гимзе или Райту мазках-отпечатках содержимого везикул) является полезным методом быстрой диагностики ВПГ, однако по чувствительности уступает культуральному и иммунофлюоресцентному методам (выявляет ВПГ только в 40% случаев, подтвержденных культуральным методом). Этот метод не является специфическим, так как определяет не только ВПГ, но и вирус varicella zoster. Точность метода составляет 60–90%, ложноположительные реакции выявляются в 3–13% случаев. Следует использовать методы, которые непосредственно выявляют вирус в образцах из мест высыпаний; клинический материал необходимо взять из основания поражений (везикулы нужно раскрыть иглой или скальпелем). Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование везикулярной жидкости, соскобов с высыпаний на ВПГ-1 и ВПГ-2 всем пациентам с первым клиническим эпизодом герпеса для верификации диагноза и последующего ведения пациентов. ПЦР в режиме реального времени требует менее строгих условий хранения и транспортировки образцов, чем вирусная культура, и позволяет быстро обнаруживать и типировать ВПГ с меньшим риском контаминации, чем традиционная ПЦР. При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.
Серологические методы исследования. В течение первых нескольких недель после заражения в крови появляются типоспецифические и нетипоспецифические антитела к ВПГ, которые сохраняются пожизненно. Однако следует помнить, что непосредственно после инфицирования наступает «период окна», во время которого антитела не определяются. Серологическая диагностика не рекомендуется для рутинного скрининга бессимптомных пациентов. В диагностике необходимо использовать только типоспецифические тесты, которые направлены на определение IgG против антигенно уникальных гликопротеинов ВПГ gG1 (ВПГ-1) и gG2 (ВПГ-2). Выявление специфических IgM теоретически может быть полезным для диагностики ранней герпетической инфекции (в отсутствие IgG), однако присутствие IgM у значительной части пациентов при реактивации инфекции снижает значимость этого теста. Кроме того, тестирование на IgM не является типоспецифическим. Все это ограничивает использование теста на IgM в рутинной практике. Не рекомендуется определение антител к ВПГ у пациентов с бессимптомным ВПГ и проведение тестов на IgM в рутинной клинической практике, за исключением случаев подозрения истинного первичного герпеса вследствие низкой диагностической значимости.
Культуральное исследование. Долгое время выделение вируса в культуре клеток признавалось «золотым стандартом» диагностики герпеса. Из везикулезных или пустулезных высыпаний ВПГ может быть выделен более чем в 90% случаев, из эрозивно-язвенных — в 70%, а на стадии образования корок — только в 27%. Характерное цитопатическое действие ВПГ на клеточную культуру обычно проявляется спустя 24–72 ч, однако иногда может затягиваться на срок до 5–7 сут.
Метод прямой РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Может рассматриваться в качестве экспресс-теста, который позволяет дифференцировать типы вирусов генитального герпеса. Прямую РИФ можно использовать для обследования популяций с высоким уровнем заболеваемости, несмотря на то что у пациентов с бессимптомным течением инфекции чувствительность его составляет менее 50% по сравнению с культуральным методом.
Не рекомендуется типирование ВПГ у бессимптомных пациентов, поскольку выделение ВПГ у них происходит не постоянно.
Иммунологическое обследование показано в случае среднего и тяжелого течения с частыми обострениями ВПГ (более 9 раз в год) для последующего выбора терапии.
Рекомендуется пациентам исследование иммунологического статуса всех популяций лимфоцитов, включая NK-клетки общие (CD3–, CD16+, CD56+), Т-клетки с маркерами NK-клеток (CD3+, CD16+, CD56+). Иммунологическое тестирование необходимо для исключения первичного иммунодефицита, а также состояния вторичных иммунологических нарушений на фоне ВИЧ-инфекции, химиотерапии.
Рекомендуется пациентам в случае среднего и тяжелого течения с частыми обострениями АГГ исследование уровня ИФНα и ИФНγ в крови после индукции in vitro для определения интерферонового статуса и дальнейшей тактики ведения пациента.