Глава 9. Герпетические инфекции

Гистопатология

Характерным гистологическим признаком простого герпеса на коже является образование внутриэпидермальных полостей, возникающих вследствие глубоких дегенеративных изменений эпидермальных клеток с последующим развитием выраженного вторичного акантолиза (рис. 9.4).

Дегенеративные изменения эпидермальных клеток выражаются в двух формах: баллонной дистрофии и ретикулярной дегенерации. На ранних стадиях эти признаки являются патогномичными для герпеса, позднее гистологическая картина может искажаться вследствие вторичных изменений, особенно за счет миграции в очаги поражения воспалительных клеток.

Баллонная дистрофия эпидермальных клеток возникает на основе очагового колликвационного некроза клеток шиповатого слоя. Эти так называемые баллонные клетки округляются, увеличиваются и приобретают шарообразную форму. Цитоплазма их гомогенная, эозинофильная. Эти клетки могут быть одноядерными и многоядерными. Баллонные клетки отделяются друг от друга преимущественно за счет вторичного акантолиза. Баллонная дистрофия отмечается в основном на дне полостей, вследствие чего полости, первоначально возникшие интраэпидермально, становятся субэпидермальными. Баллонная дистрофия возникает также в эпителиальных клетках волосяных фолликулов и сальных желез. Накапливающийся в полостях серозный экссудат содержит взвешенные в нем эпителиальные клетки.

Ретикулярная дистрофия характеризуется выраженным внутриклеточным отеком эпидермальных клеток, приводящим к разрыву их стенок. В результате образуются многополостные элементы, перегородки которых образованы остатками клеточных оболочек. Ретикулярная дистрофия возникает преимущественно в верхних отделах и по периферии вирусных полостей. В старых полостях клеточные стенки исчезают, и они превращаются из многополостных в однополостные. В отличие от баллонной дегенерации, ретикулярная дистрофия неспецифична для герпетической инфекции.

В дерме отмечаются отек сосочкового слоя, значительное расширение кровеносных и лимфатических сосудов, а также воспалительный инфильтрат, выраженность которого зависит от тяжести процесса. При тяжелом течении простого герпеса, особенно при первичном герпесе, в дерме отмечается васкулит, характеризуемый наличием фибриноидных отложений в стенках сосудов и густым воспалительным инфильтратом, состоящим преимущественно из нейтрофилов, находящихся внутри и вне капилляров. Иногда наблюдаются ­экстравазаты эритроцитов, фрагментация ядер нейтрофилов и некроз сосудистых стенок. Нейтрофилы могут проникать в полость пузырьков. Кроме нейтрофилов отмечается большее или меньшее количество лимфоцитов.

В ядрах дегенерированных эпителиальных клеток обнаруживаются своеоб­разные ацидофильные включения, впервые описанные Липшюцем при опоясывающем лихене. Эти эозинофильные включения вначале локализуются в ядре, а затем и в цитоплазме, они окружены светлой зоной (halo), имеют диаметр около 7 мкм (размер эритроцита). Эти включения представляют собой места, где происходит или уже завершилась репликация вируса.

Лабораторная диагностика

Методы диагностики герпеса можно разделить на две группы: методы прямого обнаружения вируса и серологические методы, предназначенные для определения антител к ВПГ. При наличии клинических проявлений герпеса диагностическими методами выбора являются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР).

Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции зависят от особенностей клинической картины. Во многих случаях для постановки клинического диагноза достаточно анамнеза и осмотра пациента, однако нередко, учитывая социальную и эмоциональную значимость заболевания, а также необходимость выбора наиболее адекватной терапии, диагноз необходимо подтверждать лабораторными методами. Лабораторную диагностику герпетической инфекции осуществляют неспецифическими и специфическими методами. Для подтверждения диагноза простого герпеса используют пробу Тцанка, а также выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов с помощью моноклональных антител, серологические реакции и ПЦР. Проба Тцанка (обнаружение гигантских многоядерных клеток в окрашенных по Гимзе или Райту мазках-отпечатках содержимого везикул) является полезным методом быстрой диагностики ВПГ, однако по чувствительности уступает культуральному и иммунофлюоресцентному методам (выявляет ВПГ только в 40% случаев, подтвержденных культуральным методом). Этот метод не является специфическим, так как определяет не только ВПГ, но и вирус varicella zoster. Точность метода составляет 60–90%, ложноположительные реакции выявляются в 3–13% случаев. Следует использовать методы, которые непосредственно выявляют вирус в образцах из мест высыпаний; клинический материал необходимо взять из основания поражений (везикулы нужно раскрыть иглой или скальпелем). Рекомендуется молекулярно-биологи­ческое исследование везикулярной жидкости, соскобов с высыпаний на ВПГ-1 и ВПГ-2 всем пациентам с первым клиническим эпизодом герпеса для верификации диагноза и последующего ведения пациентов. ПЦР в режиме реального времени требует менее строгих условий хранения и транспортировки образцов, чем вирусная культура, и позволяет быстро обнаруживать и типировать ВПГ с меньшим риском контаминации, чем традиционная ПЦР. При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

Серологические методы исследования. В течение первых нескольких недель после заражения в крови появляются типоспецифические и нетипоспецифические антитела к ВПГ, которые сохраняются пожизненно. Однако следует помнить, что непосредственно после инфицирования наступает «период окна», во время которого антитела не определяются. Серологическая диагностика не рекомендуется для рутинного скрининга бессимптомных пациентов. В диагностике необходимо использовать только типоспецифические тесты, которые направлены на определение IgG против антигенно уникальных гликопротеинов ВПГ gG1 (ВПГ-1) и gG2 (ВПГ-2). Выявление специфических IgM теоретически может быть полезным для диагностики ранней герпетической инфекции (в отсутствие IgG), однако присутствие IgM у значительной части пациентов при реактивации инфекции снижает значимость этого теста. Кроме того, тестирование на IgM не является типоспецифическим. Все это ограничивает использование теста на IgM в рутинной практике. Не рекомендуется определение антител к ВПГ у пациентов с бессимптомным ВПГ и проведение тестов на IgM в рутинной клинической практике, за исключением случаев подозрения истинного первичного герпеса вследствие низкой диагностической значимости.

Культуральное исследование. Долгое время выделение вируса в культуре клеток признавалось «золотым стандартом» диагностики герпеса. Из везикулезных или пустулезных высыпаний ВПГ может быть выделен более чем в 90% случаев, из эрозивно-язвенных — в 70%, а на стадии образования корок — только в 27%. Характерное цитопатическое действие ВПГ на клеточную культуру обычно проявляется спустя 24–72 ч, однако иногда может затягиваться на срок до 5–7 сут.

Метод прямой РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Может рассматриваться в качестве экспресс-теста, который позволяет дифференцировать типы вирусов генитального герпеса. Прямую РИФ можно использовать для обследования популяций с высоким уровнем заболеваемости, несмотря на то что у пациентов с бессимптомным течением инфекции чувствительность его составляет менее 50% по сравнению с культуральным методом.

Не рекомендуется типирование ВПГ у бессимптомных пациентов, поскольку выделение ВПГ у них происходит не постоянно.

Иммунологическое обследование показано в случае среднего и тяжелого течения с частыми обострениями ВПГ (более 9 раз в год) для последующего выбора терапии.

Рекомендуется пациентам исследование иммунологического статуса всех популяций лимфоцитов, включая NK-клетки общие (CD3^–, CD16⁺, CD56⁺), Т-клетки с маркерами NK-клеток (CD3⁺, CD16⁺, CD56⁺). Иммунологическое тестирование необходимо для исключения первичного иммунодефицита, а также состояния вторичных иммунологических нарушений на фоне ВИЧ-инфекции, химиотерапии.

Рекомендуется пациентам в случае среднего и тяжелого течения с частыми обострениями АГГ исследование уровня ИФНα и ИФНγ в крови после индукции in vitro для определения интерферонового статуса и дальнейшей тактики ведения пациента.