Глава 9. Герпетические инфекции

Лабораторная диагностика

Методы диагностики герпеса можно разделить на две группы: методы прямого обнаружения вируса и серологические методы, предназначенные для определения антител к ВПГ. При наличии клинических проявлений герпеса диагностическими методами выбора являются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР).

Методы лабораторной диагностики герпетической инфекции зависят от особенностей клинической картины. Во многих случаях для постановки клинического диагноза достаточно анамнеза и осмотра пациента, однако нередко, учитывая социальную и эмоциональную значимость заболевания, а также необходимость выбора наиболее адекватной терапии, диагноз необходимо подтверждать лабораторными методами. Лабораторную диагностику герпетической инфекции осуществляют неспецифическими и специфическими методами. Для подтверждения диагноза простого герпеса используют пробу Тцанка, а также выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов с помощью моноклональных антител, серологические реакции и ПЦР. Проба Тцанка (обнаружение гигантских многоядерных клеток в окрашенных по Гимзе или Райту мазках-отпечатках содержимого везикул) является полезным методом быстрой диагностики ВПГ, однако по чувствительности уступает культуральному и иммунофлюоресцентному методам (выявляет ВПГ только в 40% случаев, подтвержденных культуральным методом). Этот метод не является специфическим, так как определяет не только ВПГ, но и вирус varicella zoster. Точность метода составляет 60–90%, ложноположительные реакции выявляются в 3–13% случаев. Следует использовать методы, которые непосредственно выявляют вирус в образцах из мест высыпаний; клинический материал необходимо взять из основания поражений (везикулы нужно раскрыть иглой или скальпелем). Рекомендуется молекулярно-биологи­ческое исследование везикулярной жидкости, соскобов с высыпаний на ВПГ-1 и ВПГ-2 всем пациентам с первым клиническим эпизодом герпеса для верификации диагноза и последующего ведения пациентов. ПЦР в режиме реального времени требует менее строгих условий хранения и транспортировки образцов, чем вирусная культура, и позволяет быстро обнаруживать и типировать ВПГ с меньшим риском контаминации, чем традиционная ПЦР. При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

Серологические методы исследования. В течение первых нескольких недель после заражения в крови появляются типоспецифические и нетипоспецифические антитела к ВПГ, которые сохраняются пожизненно. Однако следует помнить, что непосредственно после инфицирования наступает «период окна», во время которого антитела не определяются. Серологическая диагностика не рекомендуется для рутинного скрининга бессимптомных пациентов. В диагностике необходимо использовать только типоспецифические тесты, которые направлены на определение IgG против антигенно уникальных гликопротеинов ВПГ gG1 (ВПГ-1) и gG2 (ВПГ-2). Выявление специфических IgM теоретически может быть полезным для диагностики ранней герпетической инфекции (в отсутствие IgG), однако присутствие IgM у значительной части пациентов при реактивации инфекции снижает значимость этого теста. Кроме того, тестирование на IgM не является типоспецифическим. Все это ограничивает использование теста на IgM в рутинной практике. Не рекомендуется определение антител к ВПГ у пациентов с бессимптомным ВПГ и проведение тестов на IgM в рутинной клинической практике, за исключением случаев подозрения истинного первичного герпеса вследствие низкой диагностической значимости.

Культуральное исследование. Долгое время выделение вируса в культуре клеток признавалось «золотым стандартом» диагностики герпеса. Из везикулезных или пустулезных высыпаний ВПГ может быть выделен более чем в 90% случаев, из эрозивно-язвенных — в 70%, а на стадии образования корок — только в 27%. Характерное цитопатическое действие ВПГ на клеточную культуру обычно проявляется спустя 24–72 ч, однако иногда может затягиваться на срок до 5–7 сут.

Метод прямой РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Может рассматриваться в качестве экспресс-теста, который позволяет дифференцировать типы вирусов генитального герпеса. Прямую РИФ можно использовать для обследования популяций с высоким уровнем заболеваемости, несмотря на то что у пациентов с бессимптомным течением инфекции чувствительность его составляет менее 50% по сравнению с культуральным методом.

Не рекомендуется типирование ВПГ у бессимптомных пациентов, поскольку выделение ВПГ у них происходит не постоянно.

Иммунологическое обследование показано в случае среднего и тяжелого течения с частыми обострениями ВПГ (более 9 раз в год) для последующего выбора терапии.

Рекомендуется пациентам исследование иммунологического статуса всех популяций лимфоцитов, включая NK-клетки общие (CD3^–, CD16⁺, CD56⁺), Т-клетки с маркерами NK-клеток (CD3⁺, CD16⁺, CD56⁺). Иммунологическое тестирование необходимо для исключения первичного иммунодефицита, а также состояния вторичных иммунологических нарушений на фоне ВИЧ-инфекции, химиотерапии.

Рекомендуется пациентам в случае среднего и тяжелого течения с частыми обострениями АГГ исследование уровня ИФНα и ИФНγ в крови после индукции in vitro для определения интерферонового статуса и дальнейшей тактики ведения пациента.

Клиническая картина

Заболевания, вызванные ВПГ, подразделяют на первичные и вторичные, или рецидивирующую герпетическую инфекцию. Клинические проявления заболевания характеризуются возникновением внезапно сгруппированных пузырьков на воспалительном, отечном фоне, без сопровождения продромального периода. Могут поражаться как кожа, так и слизистые оболочки. Излюбленная локализация герпетической инфекции — губы и нос. Высыпания сопровождаются болезненностью (рис. 9.5, 9.6).

Первичный герпес у маленьких детей чаще всего проявляется герпетическим гингивостоматитом, при котором резко нарушается общее состояние, появляются озноб, лихорадка до 40 °C, головная боль. На слизистой оболочке губ, щек, твердого и мягкого нёба, нёбных дужках и миндалинах возникают группы пузырьков, при вскрытии которых образуются болезненные эрозии, что приводит к затруднению приема пищи. Отмечается слюнотечение. Может возникать регионарный лимфаденит.

Клинические проявления рецидивов инфекции отличаются меньшей интенсивностью и продолжительностью. Началу высыпаний предшествуют предвестники в виде чувства покалывания и жжения в очаге. Примерно за сутки до возникновения высыпаний в местах их традиционного появления пациенты испытывают различного рода субъективные ощущения (зуд, жжение, онемение и др.). Вслед за этим на ограниченном участке кожи или слизистых оболочках развивается слегка отечная эритема. Затем появляются характерные сгруппированные пузырьки величиной от булавочной головки до мелкой горошины, расположенные на гиперемированном, умеренно отечном фоне. Через несколько дней их прозрачное содержимое либо ссыхается в корки, либо мутнеет, а в дальнейшем пузырьки вскрываются, образуя болезненные эрозии. В течение нескольких дней происходит подсыпание свежих пузырьков. Общих симптомов обычно не наблюдается, лимфатические узлы увеличиваются редко. Высыпания разрешаются обычно в течение 7–10 сут.

Помимо классических проявлений простого герпеса существуют различные атипичные формы заболевания: абортивная, отечная, буллезная, геморрагическая, язвенно-некротическая, зостериформная и диссеминированная.

При абортивной форме слабо выражен экссудативный компонент, в связи с чем мелкие пузырьковые высыпания напоминают милиарные узелки.

Отечная форма встречается чаще всего в области половых органов (малые половые губы, крайняя плоть). Развивается резкий отек мягких тканей, сопровождающийся болезненностью и сильным жжением. Пузырьки при этой форме почти не видны.

При буллезной форме наряду с типичными элементами образуются крупные полостные образования (сливные везикулы), похожие на пузыри.

Геморрагическая форма характеризуется наличием кровянистого экссудата в пузырьках и образованием плотных геморрагических корок.

Язвенно-некротическая форма — проявление тяжелого иммунодефицитного состояния у пациента, может развиваться при синдроме приобретенного иммунодефицита человека, онкологических заболеваниях, на фоне лечения иммунодепрессантами. После вскрытия пузырьков на коже образуются увеличивающиеся, длительно не заживающие язвы.

Зостериформный простой герпес характеризуется высыпанием сгруппированных пузырьков по ходу нервов на лице, конечностях, туловище, ягодицах. Для этой формы характерно нарушение общего состояния больного (лихорадка, головная боль, признаки интоксикации), однако выраженной болезненности в очагах поражения не наблюдается.

Диссеминированная форма — одновременное появление высыпаний на различных участках кожи.

Герпес новорожденных возникает у детей, матери которых больны генитальным герпесом. Риск заражения новорожденного наиболее высок при первичном герпесе половых органов матери. Заражение происходит внутриутробно или при прохождении через инфицированные родовые пути. Для новорожденных характерна генерализация инфекции, при которой помимо высыпаний на коже происходит поражение ЦНС (энцефалит, менигоэнцефалит), печени (гепатит), глаз (конъюнктивит, кератоконъюнктивит). На коже и слизистых оболочках герпетические высыпания представлены обилием мелких пузырьков 1–2 мм в диаметре, располагающихся на практически неизмененном фоне. Вокруг пузырьков можно увидеть слабовыраженный воспалительный ободок.

Герпетическая инфекция может осложнять течение некоторых дерматозов. Так, при контакте больного атопическим дерматитом с больным простым герпесом развивается герпетическая экзема Капоши (см. осложнения атопического дерматита) (см. рис. 7.27, 7.28; рис. 9.7). Простой герпес может провоцировать развитие многоформной экссудативной эритемы.