Глава 9. Герпетические инфекции

Маленький вирус, меняющий в одночасье большие планы.

EZL

Герпес — хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, которое вызывается вирусом простого герпеса 2-го и/или 1-го типа (код по ­МКБ-10 — А60.0). Опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай) — вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3-го типа (вирус vаricella zoster) (рис. 9.1, 9.2).

В трудах Гиппократа упоминается кожное заболевание, способное быстро распространяться, «расползаться» среди людей, под названием «герпейн», что в переводе означает «ползучий», как змея; это слово впоследствии трансформировалось в «герпес». Символику животных и химер мы обсуждали с австрийским профессором Карлом Холубаром (Karl Holubar), единственным иностранным лауреатом медали В.М. Тарновского (рис. 9.3).

Образы животных в аллюзиях врачей часто использовалась при формировании клинических диагнозов, создавая зоопарк дерматологической диагностики. Например, лев — facies leontina, рыба — ichthys, лисица — alopex, слон — elephantiasis, краб — kankros — рак, гусь — ancer-cutis anserina — гусиная кожа.

Римский император Тиберий издал указ о запрете публичных поцелуев (поцелуй Иуды, так как герпес — это вирусная инфекция, которая передается при поцелуе) в Сенате, чтобы остановить распространение инфекции. Честь открытия фильтрующихся вирусов принадлежит Дмитрию Иосифовичу Ивановскому. 14 февраля 1892 г., выступая на одном из заседаний в Императорской Санкт-Петербургской академии наук, он сделал доклад «О двух болезнях табака». «Сверх всякого ожидания, оказалось, что и после фильтрования через глиняные фильтры Шамберлена способность сока передавать болезнь не уничтожалась», — писал Д.И. Ивановский. Эта дата и считается в мировой науке началом учения о фильтрующихся вирусах.

Герпесвирусы человека относятся к семейству герпесвирусов (Herpesviridae). К настоящему времени известны восемь типов герпесвирусов: вирус простого герпеса 1-го типа 1 (ВПГ-1), вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2), вирус опоясывающего герпеса (varicella-zoster типа 3), вирус Эпштейна–Барр (герпесвирус человека типа 4), цитомегаловирус (герпесвирус человека типа 5), герпесвирус человека типа 6, герпесвирус человека типа 7 и герпесвирус человека типа 8.

Вирус простого герпеса

Этиология

Вирус простого герпеса (ВПГ) состоит из двух тесно связанных друг с другом, но различающихся по некоторым антигенам серотипов — ВПГ-1 (вирус простого герпеса 1-го типа), который классически связан с инфекцией кожи и слизистых оболочек лица, и ВПГ-2 (вирус простого герпеса 2-го типа), являющегося возбудителем генитального герпеса. ВПГ-1 и ВПГ-2 после первичного инфицирования персистируют в чувствительных нервных ганглиях (латентный период). Заболевание, вызываемое ВПГ, является одним из самых распространенных в мире. Инфицированность взрослых людей ВПГ-1 в общей популяции составляет от 30 до 95%. Серопозитивность в ВПГ-2 значительно меньше и появляется в период полового созревания.

Вирусами простого герпеса инфицировано 65–90% населения планеты. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность, обусловленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. Считают, что на территории России и стран Содружества Независимых Государств различными формами герпетической инфекции ежегодно инфицируются около 20 млн человек.

ВПГ-1 является причиной наиболее часто встречающегося простого герпеса лица и губ, а также других неполовых локализаций. ВПГ-2 вызывает генитальный и неонатальный герпес и, возможно, имеет отношение к развитию рака шейки матки.

Возбудители — вирус простого герпеса 1-го (3–11% случаев) или 2-го (89–77% случаев) типов.

ВПГ — дерматонейротропный ДНК-содержащий вирус со сложной структурой с размером вирионов 150–300 нм. Размножается ВПГ в ядре и цитоплазме инфицированной клетки, цикл воспроизведения составляет 14 ч. При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках происходит интенсивная репликация вируса, в результате чего пораженные клетки погибают с высвобождением дочерних вирионов.

Заражение ВПГ происходит воздушно-капельным и контактным путем, изредка через загрязненные предметы обихода. Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом, чаще это бывает в детском возрасте. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 2 нед. У 70% детей и 80–90% взрослого населения обнаруживают антитела к ВПГ.

В настоящее время принятое ранее деление герпетической инфекции на первичную и вторичную не используется, так как многие пациенты не могут указать время первичного заражения. Вместо этого герпес классифицируют как «первый эпизод» и «рецидив». В клинической практике у пациента чаще всего отмечается рецидив инфекции. В свою очередь «первый эпизод» ­может ­представлять собой как первичную, так и рецидивирующую инфекцию. Для герпетической инфекции, вызванной любым типом ВПГ, характерен переход первичной инфекции в латентную форму с периодическими рецидивами. Вирус в межрецидивный период сохраняется в нервных клетках спинальных ганглиев. Реактивация вируса сопровождается его экскрецией из первичных очагов на коже и слизистых оболочках с клиническими проявлениями заболевания или без них. Бессимптомное вирусовыделение имеет большое значение в эпидемиологии генитального герпеса: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии вируса у больного.

У людей с острой или хронической иммуносупрессией течение герпеса может становиться длительным и атипичным.

Источник инфекции — человек, зараженный ВПГ. Пути передачи: половой, перинатальный (от матери к ребенку в родах — риск инфицирования плода составляет 3–10%).

Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителя ВПГ. Контакт может быть генито-генитальным, генитально-анальным, около 50% первичного генитального герпеса вызвано ВПГ-1 и передается при орально-генитальных контактах.

Реактивация герпетической инфекции зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов:

• количества латентных вирусных ДНК, находящихся в ганглиях;
• типоспецифических последовательностей в геноме вируса, определяющих частоту реактивации и рецидивов в конкретной анатомической области;
• иммунного статуса пациента (снижение уровней ИФНα и ИФНγ, а также СD4⁺-, СD8⁺-субпопуляции Т-лимфоцитов);
• воздействия ультрафиолетового излучения и переохлаждения;
• психоэмоционального стресса;
• повышенного уровня физической нагрузки;
• изменения гормональных ритмов (например, менструации);
• механической травматизации, в том числе после проведения мезотерапии, контурной пластики, перманентного макияжа;
• употребления алкоголя.

Заражение может происходить при рецидиве болезни у партнера — источника инфекции или, что особенно важно, когда он выделяет вирус, не имея при этом клинических симптомов. Нередко генитальный герпес передается от не имеющих симптомов заболевания на момент полового акта или даже не знающих о том, что они инфицированы. Не исключена возможность инфицирования половых органов при орально-генитальном контакте при наличии у партнера герпеса лица, а также бытовым путем через средства личной гигиены.