Глава 9. Герпетические инфекции

Клиническая картина

Заболевание характеризуется остро возникающим высыпанием по ходу отдельных нервов нерезко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых вскоре образуются группы тесно скученных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым (рис. 9.8). Высыпание пузырьков на каждом отдельном пятне происходит одновременно, но появление самих пятен — с промежутками в несколько дней. Количество очагов поражения различно. Иногда они сливаются, образуя как бы сплошную ленту.

Появление элементов сыпи сопровождается ощущением покалывания, зуда и особенно часто — невралгическими болями различной интенсивности. Нередко боли возникают за 1–2 сут до начала кожных проявлений, и в этих случаях опоясывающий герпес может симулировать острый аппендицит, панкреатит, холецистит, почечную колику. Часто повышается температура тела до 38–39 °С, отмечается общее недомогание. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. К этому времени эритематозный фон бледнеет и пузырьки представляются расположенными как бы на здоровой коже. На 6–8-е сутки пузырьки начинают подсыхать. Образуются корочки, которые к концу 2–3-й недели отпадают, оставляя после себя легкую пигментацию.

Встречаются также атипичные клинические формы опоясывающего герпеса:

• абортивная форма, когда на фоне пятен имеются лишь единичные пузырьки или мелкие папулы;
• буллезная форма, при которой происходит слияние отдельных пузырьков в пузыри;
• геморрагическая, когда в пузырьках образуется геморрагический экссудат; после разрешения таких пузырьков остаются поверхностные рубчики;
• гангренозная (некротическая) — наиболее тяжело протекающая, с образованием струпов черного цвета, сопровождаемая сильными болями, заживающая рубцеванием; нередко поражаются глаза по типу язвенного кератита, ирита, панофтальмии;
• генерализованная форма, при которой, помимо высыпаний по ходу нерва, на различных участках кожи появляются отдельные пузырьки, напоминающие элементы ветряной оспы.

Характерной особенностью опоясывающего герпеса является одностороннее (унолатеральное), асимметричное расположение очагов поражения, которые локализуются по ходу любого чувствительного нерва (рис. 9.9). Наиболее частая локализация — по ходу межреберных нервов, ветвей тройничного нерва. Реже наблюдаются высыпания на коже верхних и нижних конечностей. Практически во всех случаях отмечается регионарный лимфаденит.

Опоясывающий герпес (рис. 9.10) может осложняться постгерпетической невралгией, которая возникает у 10–15% больных, чаще всего после разрешения сыпи. Невралгия, как правило, появляется у людей старше 45 лет, в трети случаев — старше 60 лет. Реже отмечается постгерпетическая анестезия. Особенно часто наблюдаются осложнения глазного герпеса: у 50% больных в виде кератоконъюнктивита, реже — ирита, хориоретинита, неврита глазного нерва, вторичной глаукомы. Возможно появление птоза, мидриаза. При поражении мандибулярной ветви тройничного нерва появляются высыпания на слизистой оболочке полости рта, миндалин, языка, щек, зубная боль; у 1–2% больных развиваются двигательные параличи. Сочетание опоясывающего герпеса с парезом лицевого нерва носит название синдрома Рамзая Ханта. При поражении ушных ганглиев возможно появление шума в ушах, головокружения, глухоты, синдрома Аргайлла Робертсона. При опоясывающем герпесе с поражением глаз высыпания распространяются от уровня глаз до макушки, но не пересекают среднюю линию. Везикулы, локализованные на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона), ассоциируются с наиболее серьезными осложнениями. Во многих случаях, однако, поражения тройничного нерва носят обратимый характер; спонтанное разрешение наступает в течение нескольких лет.

При локализации опоясывающего герпеса в области шеи возможен парез диафрагмы, в области груди и спины — соответствующих мышц. При любой форме опоясывающего герпеса вероятно поражение вегетативных ганглиев, проявляющееся вазомоторными расстройствами, задержкой мочеиспускания, запорами, диареей и т.п.

Заболевания, вызываемые другими вирусами (6-го, 7-го и 8-го типов), имеют меньшее значение в практике дерматовенеролога. Вирус герпеса 6-го типа является причиной внезапной экзантемы, которая наблюдается у детей в возрасте от 4–6 мес до 3 лет. Заболевание протекает остро с повышением температуры тела и умеренно выраженными симптомами интоксикации. На 4-е сутки болезни температура тела снижается, а на коже туловища и конечностей появляется сыпь в виде бледно-розовых пятен диаметром 2–5 мм. Через 2–3 сут сыпь бесследно исчезает. В последнее время появились данные о возможной роли вируса герпеса 8-го типа в развитии саркомы Капоши.