Глава 9. Герпетические инфекции

Общие принципы и схемы лечения герпетической инфекции

Для лечения герпетической инфекции используют этиотропные противовирусные средства, патогенетическую терапию (средства и методы, воздействующие на иммунную недостаточность и повышающие резистентность организма). При лечении больных рецидивирующим простым герпесом особое значение придают терапии в межрецидивный период при отсутствии клинических проявлений болезни.

Противовирусные препараты. К этим препаратам относятся: аномальные нуклеотиды; средства, ингибирующие активность вирусоспецифической ДНК-полимеразы и синтез вирусной ДНК; специфические ингибиторы вирусов с другими механизмами действия.

• Аномальные нуклеотиды. Механизм действия препаратов заключается в ингибировании синтеза нуклеиновых кислот по принципу антиметаболизма. Основным препаратом этой группы является ацикловир, который используют парентерально, внутрь и в виде форм для наружного применения. Среди других препаратов данной группы — валацикловир (Валтрекс^♠, Валцикон^♠), цитарабин, рибавирин (Виразол^♠, Девирс^♠), фамцикловир и др.
• Соединения, преимущественно ингибирующие синтез вирусных ДНК, — фоскарнет натрия (используется при герпесе кожи и слизистых оболочек в виде аппликаций 3% мази), полисахариды побегов Solanum tuberosum (Панавир^♠).
• Специфические ингибиторы вирусов с другими механизмами дейст­вия — бромнафтохинон (Бонафтон^♠), трийодрезорцин (Ридоксоловая мазь^♠), флореналь, теброфен, диоксотетрагидрокситетрагидронафталин (Оксолин^♠), тромантадин, Хелепин-Д^♠ и др.

Препараты иммуномодулирующего действия

• Специфические гамма- и иммуноглобулины. Показаны при генерализованной герпетической инфекции, поражении ЦНС, герпесе кожи и слизистых оболочек.
• Интерфероны (экзогенные и рекомбинантные). Обладают противовирусным и иммуномодулирующим действием. Для лечения герпетической инфекции с поражением кожи и половых органов используют интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный. Препарат можно комбинировать с ацикловиром или антиоксидантами (масляным раствором витамина Е и аскорбиновой кислотой).
• Препараты для стимуляции интерфероновой защиты организма (индукторы интерферона). Группа высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, обладающих способностью вызывать образование интерферона, а также противоопухолевыми, иммуномодулирующими, противовирусными свойствами. Для лечения герпетической инфекции используются следующие препараты: полиадениловая кислота + полиуридиловая кислота (Полудан^♠), Пирогенал^♠, мефенамовая кислота, меглюмина акридонацетат (Циклоферон^♠), оксодигидроакридинилацетат натрия (Неовир^♠), тилорон (Амиксин^♠), интерферон альфа-2b (Виферон^♠) и др.

Препараты для стимуляции и нормализации иммунной системы обладают способностью стимулировать активность иммунокомпетентных систем и макрофагов, усиливать противовирусное действие интерферона. К этим препаратам относятся инозин пранобекс (Изопринозин^♠), инозин.

Используют в терапии полусинтетический препарат микробного происхождения глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠). Действие препарата в наибольшей степени приближено к процессу естественной иммунорегуляции. Ликопид^♠ активирует макрофагально-фагоцитарное, гуморальное и клеточное звенья иммунитета. Главной мишенью Ликопида^♠ являются клетки врожденной иммунной системы: фагоциты, дендритные, эндотелиальные и эпителиальные клетки. Попадая внутрь клеток, Ликопид^♠ связывается с рецептором NOD2 и активирует фактор транскрипции NFê-B. NFê-B индуцирует продукцию цитокинов воспаления (ИЛ-1, -6, -12, ФНОα, ИФНγ, колониестимулирующий фактор). При герпетической инфекции в легкой форме Ликопид^♠ назначают по 1 мг 1 раз в сутки под язык в течение 10 дней; при тяжелых формах — по 10 мг 1–2 раза в сутки под язык в течение 6 дней. При лечении герпетической инфекции независимо от локализации детям Ликопид^♠ назначают в дозе 1 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Натуральные гормоны тимуса телят и их синтетические аналоги. Препараты этой группы обладают иммуномодулирующим действием, оказывают модулирующее действие на Т- и в меньшей степени на В-лимфоциты, усиливают фагоцитоз, процессы регенерации. К ним относятся тимуса экстракт (Тималин^♠, Тактивин^♠), альфа-глутамил-триптофан (Тимоген^♠). В качестве иммуностимулирующего средства иногда используют также тербинафин (Ламизил^♠), левамизол (Декарис^♠). В период ремиссии хронической герпетической инфекции рекомендуют применять различные адаптогены: экстракт элеутерококка, настойку аралии, лимонника и т.п. Эти препараты рекомендуют комбинировать с приемом бендазола (Дибазола♠).

Специфическую профилактику рецидивов герпетической инфекции осуществляют с помощью различных герпетических вакцин (живых, инактивированных, рекомбинантных).

Для лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции рекомендуют комплексный подход, включающий несколько этапов.

I этап — лечение в острый период болезни (рецидив): противовирусные препараты (внутрь, внутривенно или наружно). Наилучший терапевтический эффект дает ацикловир. В дерматологической практике можно использовать 5% крем ацикловира, который рекомендован для лечения манифестных форм герпеса, протекающих с умеренной общей клинической картиной. В остром периоде можно также применять природные антиоксиданты (витамины Е и С), нестероидные противовоспалительные препараты (например, индометацин и др.). Применяют также антивирусные препараты с различным механизмом действия, которые можно комбинировать с иммуномодуляторами, индукторами интерферона и т.п.

II этап — терапия в стадии ремиссии, стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция). В этот период назначают иммуномодуляторы, адаптогены, гормоны тимуса.

III этап — специфическая профилактика рецидивов с использованием герпетических вакцин. Этот этап лечения наступает спустя 2 мес после окончания фазы обострения герпетической инфекции.

Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.

Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Для терапии первого клинического эпизода герпеса рекомендуется использовать внутрь ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза в сутки, фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки или валацикловир (Валтрекс^♠, Валвир^♠, Валцикон^♠) по 500 мг/сут в течение 7–10 дней.

Лечение рецидивирующего герпеса должно быть индивидуализированным. Необходим тщательный сбор анамнеза, включая сексуальный, осмотр в период клинических проявлений и обязательное лабораторное подтверждение диагноза (последнее имеет большое психологическое значение). Тактика лечения зависит от ряда факторов, включая частоту рецидивов и их тяжесть, инфекционный статус полового партнера, психологическое отношение пациента к наличию инфекции у партнера.

Пациентам с легкими слабовыраженными проявлениями герпеса лечение, как правило, не требуется. Однако им необходимо разъяснить правила профилактики инфицирования.

Пациентам с выраженными клиническими проявлениями болезни и психологическими расстройствами показано перемежающееся лечение. Его необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых симптомов рецидива. Перемежающаяся терапия уменьшает длительность рецидива на один день, однако даже этот срок важен для пациентов, обеспокоенных каждым рецидивом. Средствами для терапии рецидивирующего герпеса являются ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в сутки или 800 мг 2 раза в сутки, либо фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки (длительность лечения для обоих препаратов составляет 5 дней).

Валацикловир можно использовать в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Пациентам с очень частыми рецидивами (более 6–12 рецидивов в год) рекомендуют супрессивную терапию.

Ацикловир в дозе 400 мг 2 раза в сутки, 200 мг 3 раза в сутки или 800 мг 1 раз в сутки уменьшает рецидивы у 85% пациентов, а у 20% в период терапии они отсутствуют. У пациентов с количеством рецидивов более 10 в год эффективно использование валацикловира в дозе 500 мг/сут (или 1000 мг/сут) или фамцикловира по 250 мг/сут.

В супрессивном режиме прием валацикловира в дозе 500 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение 12 мес предотвращает рецидивы заболевания (они становятся достаточно редкими, а у некоторых пациентов возможна ремиссия в течение нескольких лет). Такой режим приема препаратов показан пациентам при наличии выраженных психоэмоциональных реакций на обострение инфекции.

Валацикловир может использоваться в профилактике инфицирования герпесом здорового партнера, если его принимать в качестве супрессивной терапии в сочетании с использованием барьерной контрацепции.

Кроме того, хроническая супрессивная терапия на 85% уменьшает асимптомное выделение вируса. Большинство пациентов через 10 лет прекращают супрессивную терапию в связи со значительным уменьшением количества рецидивов. Супрессивная терапия является безопасной, и лабораторный мониторинг не требуется. Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Наружная этиотропная терапия:

• рибавирин (Девирс^♠) в форме крема 7,5%;
• ацикловир в форме крема и мази 5%;
• тромантадин (Виру-Мерц Серол^♠) в форме геля;
• ацикловир + гидрокортизон (Зовиракс Дуо-Актив^♠) в форме крема;
• теброфен в форме мази 2%.
• НЕОТАНИН ТРИАКТИВ Гель для губ♠.

Наряду с этим показано назначение водных и спиртовых растворов анилиновых красителей.

Для патогенетической терапии применяют:

• интерфероны [интерферон альфа-2b (Виферон^♠), интерфероновая мазь 50%];
• индукторы интерферона (Аллокин-альфа^♠, госсипол).

Девирс^♠ — препарат рибавирина в форме крема для лечения герпетической инфекции любой локализации. На сегодняшний день рибавирин обладает наиболее широким спектром прямой противовирусной активности против большинства РНК- и ДНК-вирусов. Наиболее чувствительны к рибавирину ДНК-вирусы, в особенности ВПГ. Девирс^♠ ингибирует репликацию новых вирусов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки, селективно ингибирует синтез вирусного генома, не подавляя синтез ДНК в нормально функционирующих клетках.

Для профилактики герпеса рекомендуют смазывать места возможного возникновения герпеса 0,025–0,5% водным раствором цинка сульфата 2–4 раза в месяц. Цинка сульфат также можно использовать в форме геля.