Глава 9. Герпетические инфекции

Лечение

Лечение опоясывающего герпеса должно быть направлено на быстрое заживление поражений кожи, купирование или ослабление острого болевого синдрома и предотвращение развития рубцов на коже лица. Очень важной целью раннего назначения эффективного лечения является предотвращение развития постгерпетической невралгии. Люди с иммуносупрессией, особенно с ВИЧ-инфекцией, болеют опоясывающим герпесом в 7 раз чаще, чем без нее. У любого пациента с тяжелым опоясывающим герпесом моложе 40 лет ­необходимо подозревать ВИЧ, а у пациента старше 50 лет — злокачественную опухоль (рак, лимфому, болезнь Ходжкина).

Антивирусная терапия. Препаратами выбора для лечения опоясывающего герпеса являются антивирусные средства: ацикловир, валацикловир, фамцикловир. Системное антивирусное лечение показано при опоясывающем герпесе со сроком заболевания в пределах 48 ч.

Опоясывающий герпес, существующий более 72 ч, требует системной терапии у пациентов старше 50 лет, при локализации патологического процесса в зоне иннервации глазной ветви тройничного нерва, при иммуносупрессии, а также в случаях непрекращающегося появления новых высыпаний.

Ацикловир взрослым назначают в дозе 200–400 мг 5 раз в сутки; при необходимости дозу можно увеличить до 800 мг 4 раза в сутки.

Валацикловир (Валтрекс^♠, Валвир^♠, Валцикон^♠) взрослым назначают по 1 г 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Фоскарнет натрия (назначаемый внутривенно в дозе 40 мг/кг 3 раза в сутки) эффективен против устойчивых к ацикловиру штаммов вируса герпеса.

Для оказания местного противовоспалительного действия и предупреждения бактериальной суперинфекции назначают спиртовые 1–2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), Фукорцин^♠, «Каламин лосьон», цинка оксид (Циндол♠).

Возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, пиридоксина + тиамина + цианокобаламина + [лидокаина] (Мильгаммы♠).

Наружная этиотропная терапия:

• рибавирин (Девирс^♠) в форме крема 7,5%;
• ацикловир в форме крема и мази 5%;
• тромантадин (Виру-Мерц Серол^♠) в форме геля;
• ацикловир + гидрокортизон (Зовиракс Дуо-Актив^♠) в форме крема;
• теброфен в форме мази 2%.

Для патогенетической терапии применяют:

• интерфероны [интерферон альфа-2b (Виферон^♠), интерфероновая мазь 50%];
• индукторы интерферона (Аллокин-альфа^♠, госсипол).

Необходимо избегать применения окклюзионных повязок и глюкокортикоидных препаратов. Наружное лечение противовирусными и обезболивающими средствами неэффективно.

Глюкокортикоиды в сочетании с антивирусными препаратами можно использовать для уменьшения постгерпетической невралгии. Однако они позволяют уменьшить острую боль и ускорить разрешение кожной сыпи, но не предотвращают развития постгерпетической невралгии.

Трициклические антидепрессанты [амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин (последний лучше переносится и является препаратом выбора)] и габапентин оказывают положительное действие. Возможно, что профилактическое лечение дозами нортриптилина (10–20 мг на ночь) у пациентов в группах риска (старше 60 лет) сразу после появления опоясывающего герпеса может предотвращать развитие невралгии. У некоторых пациентов чувство жжения и болезненности кожи можно уменьшить повязками с лидокаином и кремом с капсаицином. Последний препарат может вызвать интенсивное ощущение жжения кожи, которое уменьшает жалобы многих пациентов. Налоксон + оксикодон может уменьшить боли и аллодинию у пациентов с развившейся постгерпетической невралгией. Благоприятный эффект получен также от трамадола.

Бессимптомная реактивация вируса varicella zoster и контакты с больными ветряной оспой могут увеличить клеточный иммунитет против опоясывающего герпеса. Частый контакт с детьми (даже без ветряной оспы) уменьшает частоту возникновения опоясывающего герпеса у взрослых.

Вакцинация детей против ветряной оспы может увеличить число больных с опоясывающим герпесом, потому что у людей со скрытой инфекцией вирусом varicella zoster будет меньше шансов для повышения иммунитета, однако вакцинный вирус может быть полезным для профилактики опоясывающего герпеса у взрослых.

Список литературы

Гайнанова Е.Г., Скороходкина О.В. Клиническая и иммунотропная активность отечественного препарата гамма-интерферона ингарона у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией // Клиническая фармакология и терапия. 2010. № 6. С. 118–121.

Гайнанова Е.Г., Скороходкина О.В. Оценка эффективности применения гамма-интерферона (ингарон) у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией // Российский аллергологический журнал. 2010. № 5. Вып. 1. С. 73–74.

Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Т. 3 / Клаус Вольф, Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац и др.; пер. с англ.; общ. ред. акад. А.А. Кубановой. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ, 2013. 808 с.

Дерматология. Иллюстрированное руководство клинической диагностики по профессору Родионову А.Н. / Под ред. Родионова А.Н. М.: Граница, 2018. 944 с.

Дубенский В.В., Гармонов А.А. Наружная терапия дерматозов: руководство для врачей. Тверь: ИП Шитова, 2008. 220 с.

Киселев О.И., Ершов Ф.И., Деева Э.Г. Интерферон-гамма: новый цитокин в клинической практике. Ингарон. М.: Димитрейд График Групп, 2007. 348 с.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 21.07.2016 № 95 «О внесении изменений в СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (зарегистрировано в Минюсте России 20.10.2016 № 44101).

Рахматулина М.Р., Малеев В.В., Шмелев В.А. Современные подходы к терапии опоясывающего лишая // Инфекционные болезни. 2007. Т. 5. № 3. С. 28–32.

Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: руководство для практикующих врачей / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, Л.А. Блатун, А.М. Вавилов и др.; под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. М.: Литтерра, 2005. 882 с.

Balachandra K., Thawaranantha D., Ayuthaya P.I. et al. Effects of human alpha, beta and gamma interferons on varicella zoster virus in vitro // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1994. Vol. 25. N. 2. P. 252–257. PMID: 7855636.

Bruxelle J., Pinchinat S. Effectiveness of antiviral treatment on acute phase of herpes zoster and development of post herpetic neuralgia: review of international publications // Med. Mal. Infect. (Engliah). 2012. Vol. 42. N. 2. P. 53–58. DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2011.11.001. Epub 2011 Dec 12. PMID: 22169279.

Chen N., Li Q., Yang J. et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Issue 2. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006866.pub3. PMID: 24500927; PMCID: PMC10583132.

Chen N., Yang M., He L. et al. Corticosteroids for preventing postherpetic neuralgia // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Issue 12. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005582.pub3. PMID: 21154361.

Desloges N., Rahaus M., Wolff M.H. Role of the protein kinase PKR in the inhibition of varicella-zoster virus replication by beta interferon and gamma interferon // J. Gen. Virol. 2005. Vol. 86. Issue 1. P. 1–6. DOI: https://doi.org/10.1099/vir.0.80466-0. PMID: 15604425.

Fashner J., Bell A.L. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management // Am. Fam. Physician. 2011. Vol. 83. N. 12. P. 1432–1437. PMID: 21671543.

McDonald E.M., de Kock J., Ram F.S.F. Antivirals for management of herpes zoster including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized controlled trials // Antivir. Ther. 2012. Vol. 17. N. 2. P. 255–264. DOI: https://doi.org/10.3851/IMP2011. Epub 2011 Dec 15. PMID: 22300753.

Torigo S., Ihara T., Kamiya H. IL-12, IFN-gamma, and TNF-alpha released from mononuclear cells inhibit the spread of varicella-zoster virus at an early stage of varicella // Microbiol. Immunol. 2000. Vol. 44. N. 12. P. 1027–1031. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1348-0421.2000.tb02599.x. PMID: 11220676.

Usuki K., Kitamura K., Urabe A., Takaku F. Herpes zoster, postherpetic neuralgia, and interferon-gamma // Ann. Intern. Med. 1988. Vol. 108. N. 4. P. 643–644. DOI: https://doi.org/10.7326/0003-4819-108-4-643_2. PMID: 3126691.

Werner R.N., Nikkels A.F., Marinović B. et al. European consensus-based (S2k) Guideline on the Management of Herpes Zoster — guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). Part 1: Diagnosis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017. Vol. 31. N. 1. P. 9–19. DOI: https://doi.org/10.1111/jdv.13995. Epub 2016 Nov 2. PMID: 27804172.

Whitley R.J., Volpi A., McKendrick M. et. al. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future // J. Clin. Virol. 2010. Vol. 48. Suppl. 1. P. S20–S28. DOI: https://doi.org/10.1016/S1386-6532(10)70005-6. PMID: 20510264.