3.1. Консервативное лечение
Введение: целями лечения являются достижение устойчивой ремиссии заболевания с сохранением трудоспособности и социальной активности пациентов, а также предотвращение рецидива симптомов дистонии [25]. Этого можно добиться только путем регулярных повторных инъекций препаратов (миорелаксантов периферического действия, КОД АТХ M03AX01) с действующим веществом Ботулинический токсин типа А** или Ботулинический токсин типа A гемагглютинин комплекс** в спазмированные мышцы.
Рекомендуются локальные инъекции ботулинического токсина типа А** или ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс** в качестве метода выбора при лечении пациентов с идиопатической цервикальной дистонией (преимущественно ротационной формы) с 18 лет и старше [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48].
Комментарии: Данный метод позволяет устранить патологические сокращения мышц при сохранении их функции. Для достижения устойчивой ремиссии и сохранения качества жизни пациентов препараты ботулинического токсина типа А** или ботулинического токсина типа A - гемагглютининового комплекса** должны быть назначены пациенту с идиопатической цервикальной дистонией (преимущественно ротационной формы) с 18 лет сразу же после постановки диагноза фокальной дистонии, поскольку являются препаратами первой линии лечения. Инъекции должны проводиться регулярно, в среднем, каждые 3–4 месяца. Однако, интервал между инъекциями может варьироваться в зависимости от степени выраженности основных клинических проявлений и самочувствия пациента, но не должен быть менее 12 недель. Целесообразна тактика гибкого интервала между инъекциями, «по запросу пациента», когда наступает снижение эффекта предыдущей инъекции. Безопасность и высокая эффективность ботулинотерапии доказана многочисленными контролируемыми исследованиями и 30-летней клинической практикой [25, 49]. Клинический эффект после проведенной инъекции наступает на 7–21 день и проявляется в виде выраженного снижения мышечного напряжения, спазмов и боли. Лечебный эффект препаратов с действующим веществом ботулинический токсин типа А** или ботулинический токсин типа A гемагглютинин комплекс** связан не только с его симптоматическим действием как локального миорелаксанта, но также и с влиянием на афферентные потоки на сегментарно-периферическом и надсегментарном уровне, что позволяет говорить о патогенетической роли ботулинотерапии в лечении фокальных дистоний [3, 23, 32, 43, 46, 50]. В последние годы появились данные о долгосрочной эффективности и безопасности препаратов ботулинический токсин типа А**, ботулинический токсин типа А–гемагглютинин комплекс**. Клинические дозы всех препаратов ботулинического токсина типа А** и ботулинический токсин типа А– гемагглютинин комплекс** выражаются в единицах действия (ЕД) и не являются взаимозаменяемыми. Рекомендуется проводить 3–4 курса инъекций в течение года в зависимости от выраженности симптомов заболевания и применяемого препарата ботулинического токсина типа А** или ботулинический токсин типа А–гемагглютинин комплекс**. В утвержденных инструкциях по применению препаратов ботулинического токсина типа А** и ботулинический токсин типа А–гемагглютинин комплекс** описаны дозы и способы введения. Также существуют медицинские технологии с конкретизацией и детализацией способов введения препарата и техники инъекций при различных формах фокальной дистонии [23, 40]. Препараты данного класса могут вводить только специалисты, обладающие специальной подготовкой и опытом обращения с ботулиническим токсином. При выборе места инъекции следует руководствоваться стандартным расположением мышц, непосредственное место инъекции определяют в соответствии с анатомическими ориентирами и данными пальпации, а также с помощью дополнительных методов: электромиографии игольчатой, электростимуляции, ультразвука, КТ. Большинство мышц выбирается и инъецируется в соответствии с анализом дистонических движений, топографической анатомии, пальпации мышц [40, 41, 42]. Обязательно оформление добровольного информированного согласия на проведение лечения препаратом ботулинического токсина. Рекомендуется после проведенной процедуры ботулинотерапии активное сокращение инъецированных мышц в течение 20 мин, в течение часа пациент должен находиться под наблюдением в лечебном учреждении для контроля за развитием немедленных аллергических реакций [3, 49]. В случае недостаточного эффекта, отмеченного при осмотре пациента в динамике, при последующих инъекциях проводится подбор и замена схем терапии, изменение дозы ботулинического токсина типа А** или ботулинический токсин типа А–гемагглютинин комплекс**, применение дополнительных методов контроля инъекции, консультирование с более опытным специалистом ботулинотерапии. Техника ботулинотерапии других форм фокальных дистоний подробно изложена в медицинской технологии [23, 51, 52], рекомендованная доза препарата не должна быть превышена [3, 4, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20,26, 31, 32].