3.1.1. Консервативное лечение дистонии у детей
Для пациентов моложе 18 лет рекомендации по лечению основаны на «смешанных» детско-взрослых исследованиях и мнениях экспертов [73].
В качестве препарата первой линии детям с дистонией рекомендован центральный холиноблокатор #Тригексифенидил** (начальная доза 1–2 мг в сутки, разделенные на 3 приема, далее доза увеличивается каждую неделю на 1–2 мг, разделенные на 3 приема; целевая доза: 1–2 мг/кг в день, разделенные на 3 приема) с целью улучшения патологических движений, позы и походки у детей [73, 74, 75].
Комментарии: Антихолинергические препараты, такие как #Тригексифенидил**, являются одними из наиболее эффективных средств для лечения генерализованной дистонии у детей. В проспективном двойном слепом перекрестном исследовании [76] был продемонстрирован значительный клинический эффект от применения #Тригексифенидил ** в дозе 30 мг по сравнению с плацебо у детей и молодых взрослых с сегментарной и генерализованной дистонией. Fahn и соавт. [74] провели открытое исследование, продемонстрировавшее умеренное или резкое улучшение при применении #Тригексифенидил ** у 61–71% (средняя суточная доза 41 мг) детей по сравнению с 19–38% у взрослых (средняя суточная доза 24 мг). #Тригексифенидил ** лучше переносится детьми, чем взрослыми, нежелательные явления на фоне терапии включают запор (43%), снижение частоты мочеиспускания (19%), раздражительность/изменение поведения (13%) и сухость во рту [77]. Менее распространенные нежелательные явления включают ухудшение зрения, хорею, сыпь и сонливость [78]. #Тригексифенидил ** обычно требует длительного лечения (от нескольких недель до нескольких месяцев), прежде чем наступит клинический ответ [79].
Рекомендовано детям с дистонией назначение препарата второй линии выбора — Баклофен** (препарат применяют перорально, стартовая доза 0,3 мг/кг/день, разделенные на 2 или 3 приема; доза титруется 1 раз в неделю на 0,1–0,3 мг/кг, разделенные на 3 приема до целевой дозы: 1–2 мг/кг/день, разделенные на 3 приема; максимальная доза 40 мг/день у детей <2 лет, 60 мг/день у детей >2 лет) [80, 81]) с целью улучшения патологических движений, качества жизни [73, 82].
Комментарии: Баклофен** действует как агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), воздействуя на ГАМК-В рецепторы. Он снижает возбудимость двигательных нейронов, главным образом, на уровне спинного мозга. Пероральный прием баклофена имеет очень ограниченное проникновение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому для достижения клинической пользы требуются высокие дозы перорального приема баклофена** [83]. Пероральный прием баклофена** часто используется в клинической практике при детской дистонии, хотя терапевтические данные крайне ограничены, и большинство данных основано на мнении экспертов [84]. Greene и соавт. [80] обнаружили умеренное улучшение при приеме баклофена у 7 из 16 детей с идиопатической дистонией. Баклофен**, как правило, хорошо переносится детьми. Наиболее распространенные нежелательные явления включают повышенную утомляемость, тошноту, запор, сонливость и головокружение. Высокие дозы баклофена** могут усугубить аксиальную гипотонию [85, 86]. Учитывая его плохую способность проникать через ГЭБ при пероральном приеме, баклофен**, вводимый интратекально с помощью помпы, оказывает большее влияние на спастичность и дистонию.
Рекомендовано детям с дистонией назначение препарата второй или третьей линии лечения — производные бензодиазепина (Диазепам** 0,1 мг/кг/день в 2–4 приема с постепенной титрацией ИЛИ Клоназепам** в стартовой дозе 0,01–0,03 мг/кг/день дважды в день с постепенной титрацией дозы на 0,01 мг/кг/день до целевой дозы: 0,1–0,2 мг/кг/день разделенные на три приема [88]) с целью улучшения патологических движений, качества жизни [73, 85].
Комментарии: Greene и соавт. обнаружили, что 16% пациентов (детей и взрослых) реагировали на клоназепам**. У детей ответ на терапию был выше, чем у взрослых. Chuang и соавт. [88] обследовали 33 пациента (детей и взрослых) с гемидистонией и обнаружили 50%-ную реакцию на клоназепам** и диазепам**. Сообщалось также, что клоназепам** полезен при лечении миоклонус-дистонии у детей [89, 90]. Наиболее распространенным нежелательным явлением бензодиазепинов у детей является седативный эффект. К менее частым побочным эффектам относятся изменения в поведении, расторможенность, спутанность сознания и угнетение дыхания [88]. Внезапное прекращение приема бензодиазепинов может вызвать обострение дистонии и симптомы отмены.
Рекомендовано детям с дистонией назначение дофаминергического препарата #Леводопа** (стартовая доза 1 мг/кг/день разделенные на 3 приема; титрация 1 раз в неделю на 1 мг/кг/день, разделенные на 3 приема до целевой дозы: 5–10 мг/кг/день) с целью улучшения патологических движений, позы и походки у детей [73].