Глава 7. Атопический дерматит

По клиническим проявлениям и течению заболевания различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы себорейного дерматита.

При легкой форме себорейного дерматита общее состояние ребенка не страдает. Иногда процесс ограничивается высыпаниями на волосистой части головы и на лице (лоб, брови), которые покрыты желтовато-белыми жирными чешуйками. В складках шеи, подмышечных и паховых областей появляются гиперемия, умеренная инфильтрация, плоские папулезные элементы, покрытые отрубевидными чешуйками в периферической зоне очагов. У ребенка могут наблюдаться нечастые срыгивания и неустойчивый жидкий стул.

При среднетяжелой форме, помимо поражения естественных складок, краснота и шелушение распространяются на туловище и конечности, а на видимо здоровой коже по периферии основных очагов появляются отсевы пятнисто-папулезных шелушащихся элементов. На волосистой части головы отмечаются гиперемия, инфильтрация, скопление плотных жирных корко-чешуек. Диспепсия может проявляться частыми срыгиваниями, возникающими практически после каждого кормления, и жидким стулом до 3–4 раз в сутки. Общее состояние ребенка может нарушаться, он становится беспокойным, плохо спит.

При тяжелой форме наблюдается обширное поражение кожи до 2/3 ее площади в виде гиперемии, инфильтрации, отрубевидного шелушения. В естественных складках (заушных, шейных, подмышечных, паховых) гиперемия наиболее яркая, отмечаются мацерация эпидермиса, мокнутие, трещины. Волосистая часть головы, лоб, брови, височные области лица покрыты жирными плотными корками, при снятии которых обнажается инфильтрированная гиперемированная поверхность.

Псориаз. Клинические проявления псориаза характеризуются появле­нием на коже мономорфной папулезной сыпи размером от просяного зерна до крупной бляшки ярко-розового цвета, покрытой рыхловатыми чешуйками сере­бристо-белого цвета. Высыпания располагаются симметрично с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей и на туловище, имеют ровные края и четкие границы. Для заболевания патогномоничен симптом «псориатической триады». Нередко процесс локализуется на волосистой части головы с выходом на кожу лба и в заушную область. На голове чешуйки на поверхности бляшек склеиваются кожным салом в плотные чешуйко-корки желтоватого цвета. Для детей грудного возраста характерна интертригинозная форма псориаза с излюбленной локализацией в ­аногенитальной области, в крупных складках и в области пупка в виде резко очерченных бляшек насыщенно-розового цвета с гладкой «лакированной» местами мацерированной поверхностью и трещинами в глубине. Ребенка может беспокоить зуд (рис. 7.34).

Бляшечная экзема (нуммулярная, монетовидная, микробная) возникает вследствие повышенной чувствительности организма к микробным агентам. Заболевание может возникнуть и на месте нерационально леченных гнойничковых высыпаний. Очаг поражения при микробной экземе представляет собой сочную бляшку ярко-розового или синюшного цвета, четко отграниченную от здоровой кожи. Бляшка покрыта серозно-гнойными корками, при снятии которых обнажается мокнущая поверхность, пронизанная «серозными колодцами». Высыпания могут быть единичными и множественными, чаще — несимметричными и располагаться на любом участке тела (рис. 7.35).

Строфулюс (детская почесуха, папулезная крапивница) — хроническое рецидивирующее заболевание с характерными папуло-везикулезными (серопапулезными) высыпаниями, сопровождающимися зудом (рис. 7.36). Папулезная крапивница часто встречается у детей в возрасте от 2 до 10 лет, хотя может возникать и у взрослых. У некоторых больных заболевание сочетается с АтД. Высыпания, в отличие от АтД, чаще локализуются на разгибательных поверхностях конечностей в виде зудящих серопапул. Строфулюс часто развивается в период прорезывания зубов (раньше его даже называли tooth rash). Папулезную крапивницу связывают с гиперергической реакцией на укусы блох, комаров, клопов и других насекомых. Чаще высыпания появляются в весенне-летнее время, когда насекомые более активны.

Дифференциальную диагностику папулезной крапивницы проводят с чесоткой, с которой она имеет большое сходство. Однако при чесотке чаще поражается кожа в межпальцевых складках и боковых поверхностей пальцев рук, на сгибательных поверхностях верхних конечностей и на туловище. При чесотке высыпания более мелкие, нежели при строфулюсе, и располагаются парно, нередко можно увидеть чесоточный ход. При подозрении на чесотку следует взять соскоб на чесоточного клеща, а иногда применить пробное противочесоточное лечение.

Кроме этого, дифференциальную диагностику следует проводить с мастоцитозом, герпетиформным дерматитом Дюринга, токсидермией, ветряной оспой.

Аллергический контактный дерматит возникает в ответ на воздействие на кожу факультативного раздражителя, к которому организм оказался сенсибилизированным (рис. 7.37). У новорожденных и детей грудного возраста аллергический контактный дерматит встречается достаточно редко. Пациенты с АтД из-за нарушения барьерной функции эпидермиса предрасположены к развитию как простого контактного дерматита, так и аллергического ­контактного дерматита. У пациентов c АтД с мутацией в гене филаггрина наиболее часто встречается контактная сенсибилизация на никель. Клиническая картина аллергического контактного дерматита сходна с экземой. В очагах поражения на фоне эритемы появляются мелкие папулы и микровезикулы. Высыпания сопровождаются зудом. При прекращении контакта с причинно-значимым фактором аллергический контактный дерматит начинает постепенно регрессировать (в течение 2–4 нед).

У детей грудного возраста аллергический контактный дерматит на коже часто локализуется в аногенитальной области в местах контакта кожи с подгузником или в периоральной — при контакте с соской или фрагментами пищи. Высыпания при аллергическом контактном дерматите обычно имеют менее четкие границы, чем при простом контактном дерматите. Больных беспокоит зуд.

Чесотка. Основными клиническими проявлениями чесотки являются кожный зуд, усиливающийся в ночное время, типичная локализация и своеоб­разный характер высыпаний. Элементы сыпи локализуются в межпальцевых складках и на боковых поверхностях пальцев кистей, в области сгибательных поверхностей конечностей, на боковых поверхностях туловища, внизу живота и на ягодицах. Высыпания представлены парными папулами, серопапулами (папуло-везикулами), иногда везикулами, между которыми виден чесоточный ход в виде беловатой или сероватой чуть возвышающейся линии длиной до 1 см (рис. 7.38, 7.39). Клинические проявления заболевания у новорожденных и детей грудного возраста значительно отличаются от таковых у взрослых. У новорожденных и детей первых месяцев жизни чесоточные элементы сыпи разбросаны по всему телу, а иногда встречаются даже на лице и волосистой части головы. Высыпания и чесоточные ходы чаще всего локализуются на ладонях и подошвах, особенно в области тыльной поверхности стоп и на их внутреннем своде. Возможно появление эритематозно-сквамозных бляшек, возникающих вследствие сенсибилизации к фрагментам клеща и продуктам его жизнедеятельности.

Энтеропатический акродерматит — редкое генетическое заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно, которое обусловлено нарушением всасывания цинка в кишечнике (рис. 7.40). При искусственном вскармливании заболевание проявляется на 4–10-й неделе жизни. У детей, находящихся на естественном вскармливании, заболевание начинается вскоре после отнятия их от груди. Классические признаки заболевания включают алопецию, диарею, ­экзематозные и эрозивные высыпания в акральных областях — периоральной, аногенитальной и на конечностях. На коже появляются везикулобуллезные и пустулезные высыпания. Пузыри быстро вскрываются с образованием ­эрозий и корок. В дальнейшем в очагах поражения возникает пластинчатое ­шелушение, кожа приобретает ярко-розовую или красную окраску и уплотняется, образуя бляшки с четко очерченными границами. По клинической картине эти высыпания напоминают проявления псориаза. Характерно наслоение вторичной микотической (Candida albicans) и пиококковой (S. aureus) инфекции.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Заболевание может начаться в любом возрасте, даже в периоде новорожденности, но чаще между первым и четвертым годами. При гистиоцитозе очень часто (по данным литературы — в 50–80% случаев) в патологический процесс вовлекается кожа, и нередко специфические высыпания служат основным проявлением заболевания. Классическая клиническая картина гистиоцитоза из клеток Лангерганса напоминает таковую у себорейного дерматита с поражением кожи волосистой части головы, заушной области, спины, аксиллярной области и промежности (рис. 7.41). Высыпания представлены милиарными и лентикулярными буровато-розовыми папулами, нередко сочетаются с петехиальной сыпью, мелкими эрозиями и плотными геморрагическими корочками, после разрешения которых образуются поверхностные рубчики. Характерными признаками заболевания являются гепатоспленомегалия, анемия и изменения в костях.

Дерматит головы и шеи (head-and-neck dermatitis) является одним из ослож­нений и характерных проявлений АтД у подростков, которое ассоциировано с грибами рода Malassezia. Клинически проявляется зудящими эритематозно-сквамозными сливными очагами, локализующимися на лбу, веках, периоральной области, а также верхней трети груди. В области шеи отмечается лихенификация (рис. 7.42).