Глава 7. Атопический дерматит

Несмотря на широкое внедрение дупилумаба в терапевтическую практику, в РФ на данный момент еще не накоплен достаточный клинический опыт его применения для формирования доказательной базы и обоснования целесо­образности снижения возрастного порога, поэтому следует руководствоваться принципом риск/польза.

Для лечения взрослых и подростков в возрасте от 12 лет с рефрактерной формой АтД средней и тяжелой степеней тяжести зарегистрирован препарат аброцитиниб (Сайбинкью^♠). Это пероральный ингибитор янус-киназы 1-го типа (JAK1). Второй селективный иммунодепрессант ингибитор JAK-1, упадацитиниб (Ранвэк^♠), модулирует множество цитокинов, участвующих в патофизиологии АтД, включая ИЛ-4, -13, -31, -22, и тимический стромальный лимфопоэтин (thymic stromal lymphopoietin, TSLP).

Другие методы лечения. Стабилизаторы тучных клеток для лечения АтД не рекомендованы. Отсутствуют убедительные данные, подтверждающие эффективность антагонистов лейкотриена при лечении данного заболевания.

В России традиционно для лечения АтД используют сорбенты [полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель^♠), кремния диоксид коллоидный (Полисорб^♠), энтеросорбент Зостерин Ультра 30% и одновременно гемосорбент Зостерин Ультра 60%)], которые назначают курсами по 7–10 дней между приемом пищи и лекарственных препаратов.

При наличии сопутствующей соматической патологии необходимо проведение соответствующей терапии. Назначают ферментные препараты: Креон^♠, Энзистал^♠, Микрозим^♠, а также пробиотики: Пробиэль Бэби, Бак-Сет, Максилак, Бифиформ Бэби, Линекс^♠.

При этом только дополнительное применение пробиотического штамма Lactobacillus rhamnosus ATCC 53103 (Lactobacillus rhamnosus GG, или LGG) может снижать риск развития и облегчает тяжесть течения АтД у детей.

С этой целью можно применять пробиотик Probielle Baby — специально разработанную комбинацию пробиотического штамма LGG (1,5×10⁹ КОЕ/доза), иммуномодулирующего штамма B. lactis (1×10⁹ КОЕ/доза) и витамина D₃ (60 МЕ/доза). Благодаря комплексному составу поддерживает естественное формирование микробиоты кишечника и иммунитета у детей с первых дней жизни. Probielle Baby можно назначать при целиакии, лактазной недостаточности и аллергии на белок коровьего молока, в том числе в долгосрочном периоде.

С целью гипосенсибилизации применяют препараты кальция (10% раствор кальция глюконата). Их назначение наиболее целесообразно в младенческой стадии АтД при красном дермографизме у пациентов. Хорошим гипосенсибилизирующим и детоксицирующим действием обладает натрия тиосульфат, который вводят внутривенно в виде 30% раствора.

При обострении АтД для уменьшения интенсивности зуда и общей дезинтоксикации рекомендуют натрия тиосульфат и кальция глюконат.

Натрия тиосульфат применяют в форме раствора для внутривенного введения в концентрации 300 мг/мл, внутривенно капельно или струйно медленно по 5–50 мл 30% раствора 1 раз в сутки в течение 5–10 дней. Противопоказаниями к назначению натрия тиосульфата являются гиперчувствительность и детский возраст до 18 лет. Применение препарата возможно в комплексной терапии обострения заболевания в сочетании с адекватной ­наружной терапией. При введении в организм препарат оказывает дезинтоксикационное действие. Препарат обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.

Кальция глюконат применяют в форме раствора для внутривенного введения в концентрации 100 мг/мл, внутривенно медленно (в течение 2–3 мин) или капельно. Взрослым назначают по 5–10 мл 100 мг/мл раствора ежедневно, ­через день или через 2 дня (в зависимости от характера заболевания и состояния больного). Детям следует вводить внутривенно медленно (в течение 2–3 мин) или капельно, в зависимости от возраста, от 1 до 5 мл 100 мг/мл раствора каждые 2–3 дня. Раствор перед введением согревают до температуры тела.

Важную роль в лечении АтД отводят седативным и психотропным препаратам [настойки пустырника, валерианы, пиона, аминофенилмасляная кислота (Фенибут^♠), гидроксизин (Атаракс^♠) и др.]. Для нормализации ночного сна в некоторых странах назначают мелатонин с индивидуальным подбором дозы.

Витаминотерапию следует назначать с осторожностью из-за возможной гиперчувствительности пациентов к некоторым витаминам. Не показано назначение поливитаминных комплексов.

Профилактика

Первичная профилактика АтД направлена на предупреждение возникновения и воздействия факторов риска развития заболевания и включает комплекс гипоаллергенных мероприятий.

• Элиминация аллергенного продукта из диеты в качестве мероприятий первичной профилактики АтД беременным с пищевой аллергией.
• Введение прикормов с 4-го месяца жизни ребенка вне зависимости от наследственной отягощенности.
• При необходимости использование для прикорма детям из группы высокого риска профилактических или лечебных (высокогидролизных) смесей.
• Для прикорма здоровым детям без наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям рекомендованы адаптированные смеси на основе коровьего молока.
• Беременным и новорожденным из групп риска рекомендованы пробиотики, содержащие лактобактерии.
• В качестве мероприятий первичной профилактики АтД всем детям на протяжении первых 4–6 мес жизни рекомендовано грудное вскармливание.
• Не рекомендованы ограничительные гипоаллергенные диеты в общей популяции. Убедительных данных об эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет в процессе беременности в отношении развития АтД в общей популяции в настоящее время не получено.
• Не рекомендованы элиминационные диеты здоровым женщинам во время лактации.
• Беременным, детям и взрослым в качестве мероприятий первичной профилактики АтД с целью контроля факторов внешней среды рекомендовано исключение воздействия табачного дыма. Курение недопустимо во время беременности и лактации; пассивное курение исключают с первых дней жизни ребенка.
• В качестве мероприятий первичной профилактики АтД у детей с целью контроля факторов внешней среды рекомендовано поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится ребенок (исключение сырости).
• Беременным, детям и взрослым в качестве мероприятий первичной профилактики АтД с целью контроля факторов внешней среды рекомендовано уменьшение воздействия загрязняющих веществ окружающей среды (поллютантов). Вторичная профилактика АтД — комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.
• Обучение пациентов с АтД и/или членов их семьи.
• Профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний. Любые профилактические элиминационные мероприятия, назначаемые на длительное время, могут оказывать негативное влияние на членов семьи, ухудшая качество их жизни. Третичная профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение обострений или развития осложнений АтД.
• Уменьшение влияния провоцирующих факторов: ограничение использования мыла, одежды из грубых тканей; минимализация факторов, влияющих на потливость.
• Рациональный уход за кожей.
• При проведении плановой вакцинации детей с АтД рекомендовано придерживаться национального календаря профилактических прививок.

Вакцинация не влияет на течение каких-либо аллергических заболеваний, в том числе АтД. Вакцинацию не проводят в период обострения заболевания. При персистирующем течении АтД рекомендовано проведение курса терапии топических глюкокортикоидов в течение 2 нед до вакцинации. Пациенты, получающие системные иммуносупрессивные препараты, должны быть консультированы врачом перед вакцинацией живыми вакцинами, так как противопоказанием к терапии иммунодепрессантами может быть именно вакцинация живыми вакцинами. При аллергии на белок куриного яйца перед вакцинацией необходима консультация врача — аллерголога-иммунолога.