Антибактериальная терапия. Наиболее частым осложнением АтД является наслоение вторичной гнойной инфекции, вызванной, как правило, S. aureus или S. pyogenes. При этом стафилококк выступает еще и в роли суперантигена, вызывая поликлональную активацию Т-лимфоцитов с увеличением продукции провоспалительных цитокинов. Было показано, что кератиноциты, попавшие под воздействие биопленок S. aureus, теряют жизнеспособность и подвергаются апоптозу всего через 3 ч воздействия. При осложнении кожного процесса пиодермией необходимо провести курс системной антибактериальной терапии. Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенного возбудителя. Эмпирически используют цефалоспорины. Топические средства, содержащие антибиотики, назначают при локализованных формах пиодермий: бацитрацин + + неомицин (Банеоцин♠) в форме порошка или мази широкого спектра действия благодаря комбинации двух антибиотиков, фузидовая кислота (Фуцидин♠) в форме крема или мази 2%; мупироцин (Бактробан♠, Супироцин♠) в форме мази 2%. Долгосрочное их применение не рекомендовано вследствие высокого риска развития сенсибилизации. Наружную антимикробную терапию проводят водными и спиртовыми растворами анилиновых красителей [борная кислота + + резорцин + фенол + фуксин (Фукорцин♠), раствор бриллиантового зеленого].
Многокомпонентные наружные лекарственные препараты в форме крема или мази, например Тридерм♠, показаны при клиническом и/или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции в терапии осложненных форм АтД. Тридерм♠ также может выступать в роли средства эмпирической терапии для быстрого начала лечения.
Назначают также ванны с разбавленным гипохлоритом натрия [1/2 чашки (125 мл) отбеливателя на 40 галлонов (151,4 л) воды] 2 раза в неделю для уменьшения колонизации кожи S. aureus. После ванны пациент должен принять душ, чтобы смыть отбеливатель. Такие ванны не только позволяют снизить количество S. aureus на коже, но и обладают противовоспалительным действием. С появлением современных очищающих и увлажняющих топических средств для регулирования баланса микробиома с пребиотическими и биотическими комплексами необходимость в использовании солевых ванн (для удаления кераталитических клеток) и ванн с гипохлоритом натрия (для ингибирования деятельности бактерий) потеряла актуальность.
Противовирусная терапия. Одно из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений АтД — герпетическая экзема Капоши, которая развивается при инфицировании больного ВПГ 1-го типа. Детей с этим осложнением необходимо госпитализировать в инфекционное отделение. При герпетической экземе Капоши применяют системную противовирусную терапию. Ацикловир назначают внутрь детям старше 2 лет по 0,2 г 5 раз в сутки, а если ребенок младше 2 лет, то по 0,1 г 5 раз в сутки в течение 5–10 дней. При тяжелой форме заболевания ацикловир вводят внутривенно из расчета 5–10 мг/кг массы тела в сутки каждые 8 ч. В первые сутки заболевания для наружной терапии используют противовирусные мази: ацикловир, пенцикловир (Фенистил♠, Пенцивир♠) и др. После образования корок применяют цинка оксид (Цинковую пасту♠) и в дальнейшем висмута субгаллат (Дерматоловую мазь♠).
При наслоении вторичной инфекции показаны системные антибиотики (цефалоспорины, линкомицин).
В случае поражения глаз рекомендована консультация окулиста с последующим применением ацикловира в форме глазной мази, которую закладывают в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в сутки. Лечение продолжают на протяжении как минимум 3 дней и после купирования симптомов.
Противогрибковая терапия. Топическая или системная противогрибковая терапия может быть эффективна у некоторых подростков при АтД с поражением кожи головы, шеи и груди. В этом случае, возможно, играет роль колонизация липофильным грибом Malassezia spp. Наиболее распространенным классом противогрибковых препаратов являются аллиламины — нафтифин (Экзодерил♠), крем, раствор и азолы — клотримазол, кетоконазол, итраконазол или флуконазол, которые также обладают некоторым противовоспалительным действием.
Кандидозные онихии и паронихии возникают в результате травматизации. Вначале поражается околоногтевой валик, что проявляется его гиперемией и отечностью. При надавливании на валик из-под него выделяется скудное серозное отделяемое. Кожа болезненна при пальпации, что отличает кандидозный процесс от сифилитического. Со временем острые явления исчезают, процесс принимает хроническое течение, кожа в области околоногтевого валика становится инфильтрированной, приобретает синюшную окраску, исчезает эпонихиум. В дальнейшем с ногтевого валика процесс переходит на ноготь, который становится тусклым, на нем появляются поперечные бороздки. Для кандидозной онихии характерен проксимальный тип поражения ногтевой пластинки, реже возникает латеральный тип. Возможно первичное поражение, без развития паронихии, при этом ногтевая пластинка может разрушаться и со свободного края. Рекомендуется антимикотик нафтифин (Экзодерил♠) широкого спектра действия на дерматофиты, дрожжевые и плесневые грибы, грамположительные и грамотрицательные бактерии.
Системные глюкокортикоиды. При обострении АтД вариантом лечения в исключительных случаях могут быть кратковременные курсы (до 1 нед) пероральных глюкокортикоидов. Суточная доза препарата не должна превышать 0,5 мг/кг массы тела. Долгосрочное использование пероральных глюкокортикоидов пациентам с АтД не рекомендуют. Показания к назначению таких препаратов детям должны быть строго регламентированы.
Циклоспорин в качестве иммуносупрессивной терапии можно использовать у детей и подростков с рефрактерным или тяжелым течением АтД. Целесообразен детальный мониторинг пациентов, особенно контроль функции почек. Продолжительность терапии циклоспорином зависит от клинической эффективности препарата и его переносимости. Начальная суточная доза составляет 5 мг/кг в сутки, разделенная на два приема. В дальнейшем после достижения положительного клинического эффекта рекомендуется снижение дозы препарата до 0,5–1,0 мг/кг в сутки каждые 2 нед. Основным побочным эффектом циклоспорина является его нефротоксичность. Перед началом лечения необходимо провести двукратное исследование креатинина. Если уровень креатинина во время лечения превышает этот показатель на 25%, дозу циклоспорина снижают. Курс терапии составляет не более 2 лет, после чего его следует прекратить.
Биологические препараты (biological agents) используют в дерматологии для лечения кожных заболеваний, в частности АтД, как у взрослых, так и у детей. В качестве первой линии терапии для умеренного и тяжелого взрослого АтД в США в марте 2017 г. и в Европе в сентябре 2017 г. был одобрен дупилумаб, представляющий собой полностью человеческое моноклональное антитело, которое блокирует общую α-цепь рецептора для ИЛ-4 и ИЛ-13. Рекомендуется пациентам детского возраста в возрасте от 6 лет и старше при АтД средней и тяжелой степеней тяжести. В 2020 г. были опубликованы результаты 16-недельного исследования III фазы испытаний препарата об эффективности и безопасности дупилумаба в сочетании с топическими глюкокортикоидами у детей в возрасте 6–11 лет с тяжелой формой АтД, недостаточно контролируемой с помощью местной терапии. Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования с участием взрослых, у которых были умеренные или тяжелые проявления АтД, показали высокую эффективность препарата. Побочными эффектами, которые наблюдались при использовании дупилумаба, были конъюнктивиты, назофарингиты, появление герпеса и контагиозного моллюска, демодекоза, реакции в месте введения в форме боли, эритемы, эдемы и/или индурации, появление псориазиформного дерматита, в том числе у детей от 4 до 18 лет, принимавших дупилумаб для лечения тяжелого АтД, при медианной продолжительности 8 мес (диапазон 6–12 мес) после начала приема дупилумаба. Положительный эффект заключается в расширении диеты, нормализации сна и улучшении психологического фона, что приводит к повышению массы тела по отношению к первоначальному ее недобору.