ГЛАBА 2. СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЙ СОСУДОВ И СЕРДЦА У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ. ПАТОГЕНЕЗ, ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

2.1.1. Метаболический сердечно-сосудистый синдром и атеросклероз

Эксперты ВOЗ охарактеризовали метаболический синдром как «пандемию XXI века». В России, по данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, распространенность метаболического синдрома составляет около 20%. Oднако среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, госпитализированных на кардиологическое отделение ВЦЭРMа, распространенность метаболического синдрома достигает 75%. Это отчасти может быть обусловлено немолодым возрастом этих пациентов (от 42 до 80 лет), который в среднем составляет 61 год. В этом возрасте, как правило, уже проявляются типичные факторы риска, среди которых гиподинамия, неправильное питание и курение. Эти факторы, наряду с генетической предрасположенностью, а также комплексом специфических факторов воздействия радиационной аварии, способствуют развитию метаболического синдрома.

Mетаболический синдром является интегральным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловливает его важное клиническое значение. При наличии этого патологического состояния риск развития ишемической болезни сердца увеличивается в 3–4 раза, а риск смерти от нее в 2,5–3 раза, риск смерти от какой-либо причины (общая смертность) – в 2 раза, риск развития сахарного диабета 2-го типа увеличивается в 3–6 раз (Cornier M.A. et al., 2008) по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. Этот факт нашел отражение предложенных Всероссийским научным обществов кардиологов рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии (3-й пересмотр), где метаболический синдром внесен в систему стратификации сердечно-сосудистого риска наряду с сахарным диабетом.

Mетаболический синдром, как правило, возникает значительно раньше будущих болезней в их развернутых клинических проявлениях и является потенциально обратимым состоянием. Своевременное выявление и лечение метаболического синдрома приводит к значительному улучшению, а иногда и к полному устранению его симптомов и вызванных им сердечно-сосудистых заболеваний.

Определение метаболического синдрома

Oбщепринятых диагностических критериев метаболического синдрома не существует в связи с отсутствием единого мнения о его патогенезе. Первые диагностические критерии метаболического синдрома были сформулированы Рабочей группой ВОЗ в 1998 г. (Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998). Впоследствии были предложены альтернативные версии (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Диагностические критерии метаболического синдрома

ВОЗ (1998)	NCEP/ATP III (2001)	АСЕ (2003)	IDF (2005)	AHA/NHLBI (2005)
CД/гипepгликeмия натощак или HTГ или ИР (при гипepинcyлинeмичecкoм эyгликeмичecкoм тесте) + 2 или более из след. факторов: Абдоминальное ожирение: ИMT> 30 и/или индекс талия/бедра <0,9 (M) <0,85 (Ж); Дucлunuдeмuя: TГ≥ 1,7 ммоль/л и/или ХС-ЛПВП <0,9 ммоль/л (M); <1,0 ммоль/л (Ж); Артериальная гunepmeнзuя: АД > 140/90 мм pт. ст.; MAУ: экскреция микроальбумина >20 мкг/мин; Aльбyмин/кpeaтинин ≥30 мг/г	3 или более фактора: Абдоминальное ожирение: Окружность талии >102 см (M) >88 см (Ж); ΊT ≥ 1,7 ммоль/л; XC-ЛПBП <1,0 ммоль/л (M) и <1,3 ммоль/л (Ж) Артериальная гunepmeнзuя АД ≥ 135/85 мм pт. ст. или ее лечение; Глюкоза в плазме натощак: ≥6,1 ммоль/л	Наличие 2 осн. + 1 доп. критерия Основные критерии: ИР или абдоминальное ожирение: Окружность талии >102 см (M), >88 см (Ж); ХС-ЛПВП < 1,0 ммоль/л (M), <1,3 ммоль/л (Ж); TГ>1,7 ммоль/л; Артериальная гunepmeнзuя: АД > 130/85 мм. pт. ст. Нарушение толерантности к глюкозе Гunepypuкeмuя Дополнительные критерии: Гиперкоагуляция; пoлкиcтoз яичников; дисфункция эндотелия; MAУ; ИБС	Абдоминальное ожирение (европеоиды) Окружность талии ≥94 см (M) и ≥80 см (Ж) + 2 или более из след. факторов (или лечение по поводу них): TГ≥ 1,7 ммоль/л; ХС-ЛПВП <1,0 ммоль/л (M) и <1,3 ммоль/л (Ж); Артериальная гunepmeнзuя: АД ≥ 135/85 мм pт. ст. Глюкоза в плазме натощак ≥5,6 ммоль/л или диагностированный CД 2-го типа, ТTГ пpи этом желателен, но не обязателен	3 или более фактора (или лечение по поводу них): Абдоминальное ожирение (европеоиды) Окружность талии ≥120 см (M) и ≥88 (Ж); TГ≥1,7 ммоль/л; ХС-ЛПВП <0,9 ммоль/л (M) и <1,1 ммоль/л (Ж); Артериальная гunepmeнзuя АД ≥ 135/85 мм pт. ст. Глюкоза в плазме натощак ≥5,6 ммоль/л

Примечание. АСЕ – Американский колледж эндокринологии; AHA/NHLBI – Американская ассоциация сердца/Национальный институт сердца, легких и крови; IDF – Международная федерация диабета; NCEP/ATP III – программа США «Лечение диcлипидeмии у взрослых», III пересмотр; АД – артериальное давление; ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения; Ж – для женщин; ИMT – индекс массы тела (Keтлe); ИР – инcyлинopeзиcтeнтнocть; М – для мужчин; MAУ – микроальбуминурия; HTГ – нарушение толерантности к глюкозе; CД – сахарный диабет; TГ – тpиглицepиды; TTГ – тест толерантности к глюкозе; XC-ЛПBП – холестерин липoпpoтeинoв высокой плотности

Всероссийское научное общество кардиологов предлагает использовать следующие критерии для диагностики метаболического синдрома, которые отражены в специальных «Рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр (2009 г.)»:

Основной критерий – абдоминальное (центральное) ожирение – окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. + 2 из дополнительных критериев:

Артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.).
Повышение концентрации в плазме триглицеридов (≥1,7 ммоль/л).
Снижение концентрации в плазме холестерина ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин).
Повышение концентрации в плазме холестерина ЛПHП > 3,0 ммоль/л.
Гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л).
Hарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ ≤7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л).

Формулировка диагноза

Диагноз «метаболический синдром» в Mеждународной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1998 г.) отсутствует. Это обусловлено тем, что первое определение метаболического синдрома и его диагностические критерии были опубликованы позднее. Рубрифицированы лишь артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – код I 10 и ожирение – код E 66.9, может быть двойная кодировка (I 10 и E 66.9). В диагнозе перечисляются все составляющие метаболический синдром.

В «Рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр (2009 г.)» обращено внимание на неуместность использования в диагнозе дополнительных определений метаболического синдрома – неполный или полный, а также – компенcированный и декомпенcированный. Если выявляются признаки атеросклероза или сахарного диабета, то ситуацию целесообразно расценивать как метаболический синдром, осложненный развитием атеросклероза или сахарного диабета. Артериальная гипертензия при этом синдроме обычно является следствием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и гиперинсулинемии и носит вторичный характер, т. е. является симптоматической. Исключением являются случаи, когда гипертоническая болезнь возникала до появления признаков метаболического синдрома.

Диагностика метаболического синдрома

Hаличие метаболического синдрома можно предположить уже при сборе анамнеза и осмотре пациента. Первое, на что нужно обратить внимание, – это на абдоминальное (син. висцеральное, центральное) ожирение, для которого характерно отложение жира в области живота и верхнего плечевого пояса (по типу «яблока»). Hеобходимо уточнить, как изменялась масса тела за последнее время и в прошлом, характер питания (регулярность, кратность, состав пищи, размер порции), степень физической активности (как на работе, так и в свободное время), сколько часов в день пациент проводит сидя. Обязательно нужно выявить наличие наследственной предрасположенности к ожирению, сахарному диабету, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем). Hеобходимо обращать внимание на следующие характерные жалобы: частые головные боли, усталость, раздражительность, слабость, снижение работоспособности, нарушения сна, дискомфорт в области сердца, сухость во рту, жажда, увеличение массы тела, повышенный аппетит.

Bыявление ожирения

Для оценки наличия и степени ожирения, а также связанного с ним сердечно-сосудистого риска чаще всего используется расчет индекса маccы тела по Kеmле (ИMТ):

ИMТ = масса тела(кг) / [рост(м)]² (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.)

Типы массы тела		ИMТ (кг/м²)	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела		< 18,5	Hизкий (повышен риск других заболеваний)
Hормальная масса тела		18,5–24,9	Обычный
Избыточная масса тела (предвестник ожирения)		25,0– 29,9	Повышенный
Ожирение	I степени	30,0– 34,9	Высокий
	II степени	35,0– 39,9	Очень высокий
	III степени	≥ 40	Чрезвычайно высокий

У ликвидаторов с метаболическим синдромом, обследованных во ВЦЭРM в 2007–2009 гг., среднее значение индекса массы тела составило (30,0 ± 4,6) кг (n = 171), превышение нормальных показателей индекса массы тела наблюдалось у 91,1% ликвидаторов. Избыточная масса тела (ИMТ = 25–29,9 кг/мl) выявлена у 35,6% ликвидаторов, а ожирение (ИMТ ≥ 30,0 кг/мl) диагностировано у 55,6% ликвидаторов, причем ожирение I степени – у 40,0% (ИMТ = 30–34,9 кг/мl), ожирение II степени – у 8,9% (ИMТ = 35–39,9 кг/мl), ожирение III степени (ИMТ > 40,0 кг/мl) – у 6,7%.