ГЛАBА 2. СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Наиболее частой жалобой, которую можно связать с заболеванием опорно-двигательного аппарата у ликвидаторов, являются боли (оссалгии) с преимущественной локализацией в позвоночнике (88%), главным образом поясничном и шейно-грудном отделах, в костях нижних (81%) и верхних (53%) конечностей. Боли носят в основном нагрузочный характер, в части случаев сочетаются с зябкостью, парестезиями, мышечной слабостью. Отмечается также болезненность костных образований при пальпации и поколачивании. Не отмечено у обследованных выраженных изменений осанки, снижения роста, отчетливого увеличения частоты спонтанных или спровоцированных небольшими травмами переломов костей, хотя и имеются сообщения о единичных случаях патологической компрессии позвонков на почве остеопороза у участников ЛПA (Дедов И.И., Дедов В.И., 1996; Зубовский Г.A. и др., 1999).

Признаки МО обнаружены у 40-78% ликвидаторов с соответствующими жалобами, главным образом у лиц, участвовавших в ЛПA в 1986 и 1987 гг. Частота резкого снижения плотности костной ткани (ОП) не велика и колеблется, по различным данным, от 1 до 5%. В большинстве случаев остеопения сочетается с остеохондрозом и спондилезом.

Сотрудниками ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.М. Никифорова» МЧС России (ВЦЭPМ) проводилось динамическое наблюдение за состоянием здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧAЭС в отдаленном периоде – через 13, 17 и 23 года после катастрофы (рис. 2.50). Показана высокая частота распространенности остеопенического синдрома (ОПС) – остеопении и ОП среди мужчин.

Рис. 2.50. Частота выявления остеопенического синдрома среди ликвидаторов в отдаленном периоде после аварии на ЧAЭС

Исследование МПК были проведены методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на денситометре DPX-L фирмы «Lunar» (СШA) одним оператором.

Так, в 1999 г., по данным денситометрического обследования, в группе ликвидаторов из 100 человек (медиана возраста – 45 лет) ОПС был выявлен в 80% случаев – в 11% случаев ОП и в 69% случаев остеопения.

Через четыре года наблюдения в 2003 г. при обследовании 29 человек аналогичного возраста (медиана возраста – 45 лет) данные по распространенности остеопоротических изменений у ликвидаторов, проживающих в Северо-Западном регионе России, практически не изменились. ОП выявлен в 10% случаев.

Позднее, в 2009 г., при обследовании 79 ликвидаторов ОПС был выявлен в 65,8% случаев. На данный период наблюдения возраст обследованных увеличился еще на 6 лет. Если в течение динамического наблюдения частота ОПС среди мужчин-ликвидаторов не возросла, то доля пациентов с ОП имела тенденцию к увеличению и в 2009 г. уже составляла 16,4%.

По нашим данным, изменения МПК у ликвидаторов, обнаруженные с помощью двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии, носят разнонаправленный характер и не одинаковы в различных отделах скелета. Через 5-7 лет после аварии на ЧAЭС у ликвидаторов изменения в поясничном отделе позвоночника отмечаются у 49% пациентов, причем в 12% случаев отмечено увеличение МПК, в 37% – ее снижение. В проксимальном отделе бедра наиболее часто снижение МПК регистрируется в зоне Уарда (44%), в области шейки бедра и большого вертела (30 и 24%). Почти в половине случаев остеопения в поясничном отделе позвоночника сочетается со снижением МПК в проксимальном отделе бедра. Через 19-20 лет после аварии на ЧAЭС остеопенический синдром выявлен у 74% пациентов. Значения Т-оценки находились в пределах от -1SD до -3,2 SD. Их них у 51,4% отмечалось изолированное поражение костной ткани с преимущественно трабекулярным типом строения, изолированное поражение костной ткани с преимущественно кортикальным типом строения отмечалось у 2,7%, смешанный тип поражения (трабекулярная и кортикальная кость) наблюдался у 45,9%. Исследование объемной минеральной плотности кости поясничных позвонков методом количественной компьютерной томографии выявило более значительное (значения Т-оценки находилось в пределах от -1SD до -5,14 SD) снижение значений минеральной плотности кости у 80% ликвидаторов, что, возможно, объясняется преимуществами метода количественной компьютерной томографии.

Неравномерность изменения костной массы в различных отделах скелета существенно влияет на показатели остеоденситометрии. Так, при исследовании по методике «Все тело» изменения выявлены у 32%, увеличение МПК отмечено в 19%, снижение – в 13% случаев, причем повышение МПК в костях рук обнаружено в 82% случаев, что искажает итоговую оценку, маскируя остеопению в других отделах скелета. Снижение Z-оценки МПК в шейке бедра, треугольнике Уарда и поясничном отделе позвоночника наблюдалось преимущественно у лиц, выполнявших наиболее опасные работы в (на) сооружениях AЭС около разрушенного энергоблока при наиболее высоких уровнях радиации (использование просвинцованных средств защиты) и получивших наибольшие дозы облучения (более 20 сГр) (Никифорова И.Д. и др., 2000).

2.6.4.6. Влияние возрастных изменений гормонально-метаболических показателей на формирование остеопороза у ликвидаторов

За время, прошедшее после Чернобыльской катастрофы лица, подвергшиеся радиационному воздействию, перешли в тот возрастной период, когда начинают проявляться инволютивные изменения обмена веществ.

Старение в норме сопровождается потерей костного минерала, изменением плотности костной ткани и преимущественным разрушением трабекулярной архитектуры кости. Зависимые от возраста факторы объясняют формирование сенильного ОП у мужчин.

Мы попытались определить влияние возрастных изменений гормонально-метаболических показателей на формирование ОП у мужчин, принимавших в возрасте 30-50 лет участие в ликвидации последствий аварии на ЧAЭС. В 2009 г. в клинике ВЦЭРМ обследовано 79 мужчин-ликвидаторов, среди них в возрасте до 60 лет было 52 человека (медиана возраста – 52 года), а в возрасте более 60 лет – 27 человек (медиана возраста – 61). На момент обследования данный контингент лиц постарел на 20 лет.

Частота распределения ОПС в зависимости от возраста обследованных лиц представлена на рис 2.50. По классификации возрастных периодов ВОЗ (1973 г.) мужчины старше 60-74 лет считаются пожилыми. В нашем исследовании 34,2% лиц относилось к данной категории. С увеличением возраста изменилась структура потери МПК – среди пожилых пациентов уменьшилась доля лиц без изменения МПК и с остеопенией, но увеличилась с ОП (рис. 2.51).

Рис. 2.51. Структура возрастных остеопоротических изменений у мужчин-ликвидаторов

Гормонально-метаболические факторы, влияющие на инволюционное изменение скорости потери костной массы у мужчин, по-видимому, играют важную роль в патогенезе ОП.

У мужчин-ликвидаторов без ОПС была выявлена достоверная зависимость от возраста ДГЭA-сульфата, гормона роста, общего тестостерона и кальцидиола – 25(ОН)D (табл. 2.80). Результаты исследований, обработанные статистически и представленные в таблице, дают возможность судить о динамике медианы параметра, достоверности и интерквартильном отрезке [25; 75] в соответствии с современными требованиями.

Таблица 2.80. Влияние возраста на изменение гормонально-метаболических показателей у мужчин-ликвидаторов

Примечание. * Значение Р для U-теста Манна-Уитни, выделены статистически значимые различия.

Мы не получили изменения показателей минерального обмена, хотя, по данным некоторых авторов, общий и ионизированный кальций немного снижается с возрастом, а экскреция с мочой увеличивается (Nordin B., 1991). Эти противоречия могут быть связаны с использованием различных методик и критериев отбора, а также географической вариабельностью гомеостаза кальция.