ГЛАBА 2. СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Таким образом, установлено, что при остеопеническом синдроме у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС статистически значимо снижены в сыворотке крови жизненно необходимые остеотропные биоэлементы: кальций, фосфор, селен, цинк, медь, на фоне повышения токсических элементов: алюминия, свинца, ртути.

Взаимосвязь содержания химических элементов в биосубстратах со значениями минеральной плотности кости позволяет рекомендовать определение биоэлементного статуса пациентов с остеопеническим синдромом в качестве дополнительного критерия диагностики и выбора адекватной терапии.

2.6.4.9. Лечение и профилактика метаболических остеопатии

По данным S. Amin и D.P. Felson (2001), T.V. Nguyen и соавт. (2004), у 75% женщин и 90% мужчин ОП диагностируется несвоевременно и соответственно лечение оказывается запоздалым.

В связи с этим своевременная диагностика, профилактика и лечение ОП является важнейшей задачей здравоохранения, поскольку позволяет значительно предотвратить наиболее тяжелые последствия ОП – переломы костей скелета, ассоциирующиеся с высоким риском смерти, особенно у пожилых людей. Лечение ОП должно быть комплексным, при этом лекарственная терапия ОП занимает центральное место.

Целью лекарственной терапии ОП является стремление к уменьшению костной резорбции, стимулированию костеобразования, что в конечном итоге приводит к повышению (предотвращению дальнейшего снижения) МПК, снижению частоты переломов, улучшению качества жизни больных.

Препараты, применяемые для лечения ОП, можно разделить на несколько основных групп.

1. Влияющие на патогенетические механизмы развития ОП. В этой группе следует выделить:

а) препараты замедляющие костную резрбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов;

б) стимулирующие костеобразование (анаболические стероиды, андрогены, фториды);

в) препараты, оказывающие многоплановое действие на кость (препараты кальция, витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат, паратиреоидный гормон).

2. В комплексном лечении ОП применяются также миорелаксанты, анальгетики системные и обладающие местным анальгетическим эффектом.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты широко применяются в настоящее время для лечения остеопороза и являются препаратами первой линии (Mellstroom D.D., 2004; Торопцова Н.В., 2008). Снижение костного ремоделирования с преобладающим ингибированием костной резорбции и стимулированием костеобразования определяет лечебный эффект этой группы препаратов. Патогенетические механизмы действия бисфосфонатов на кость в значительной степени обеспечиваются их химической структурой.

Бисфосфонаты являются синтетическими аналогами пирофосфата, относятся к дифосфоновым кислотам. Отличием их от пирофосфата является замена в молекулярной структуре пирофосфатных соединений атома кислорода P-О-P на углерод P-С-P. Имеющиеся две боковые цепи, одна из которых содержит R1-ОН группу и обеспечивает физико-химическое связывание препарата с гидроксиапатитом, а другая R2 – обеспечивает биологический эффект БФ на костные клетки. Гидроксильные группы БФ обеспечивают наиболее оптимальное положение для связи кальций-фосфор.

Это свойство определяет селективность и высокое сродство к кристаллам гидроксиапатита. Замена атома кислорода на углерод обеспечила устойчивость этих БФ к ферментному расщеплению, существенно повысила способность адсорбции на поверхности гидроксиапатитных кристаллов в местах, где происходит активное ремоделирование кости и их сохранению до тех пор, пока старая кость не заменяется новой (Eastell R., 1998; Davidson M.R., 2003).

Механизм действия бисфосфонатов основан на способности усиливать апоптоз остеокластов, основных клеток, вызывающих резорбцию костной ткани. Способность бисфосфонатов связываться с минералами кости, адсорбироваться в местах ремоделирования, куда устремляются остеокласты, обеспечивает патогенетический механизм их действия. Как уже подчеркивалось, высокое сродство к кристаллам гидроксиапатита позволяет БФ адсорбироваться на поверхности кости с наиболее высоким содержанием в лакунах, где происходит резорбция и скопление активных остеокластов. По данным M.J. Rogers (2003), исследования in vitro показали, что БФ способны уменьшать глубину лакун резорбции. После прикрепления остеокласта к кости и растворения матрикса БФ начинают высвобождаться и проникать в кислую среду остеокласта, приводя к их разрушению – апоптозу.

Aнтирезорбтивная активность БФ отличается и существенно зависит от их химической структуры. Введение в боковую цепь атома азота (азотсодержащие бисфосфонаты) значительно усилило их антирезорбтивный эффект. Представители первого поколения БФ, в молекулярную структуру которых атом азота не входил (этидронат, клодронат, тилудронат), менее активны. Добавление в структуру боковой цепи атома азота привело к созданию препаратов нового поколения, активность которых в десятки раз превышает активность препаратов первого поколения в отношении ингибирования костной резорбции. К ним относятся памидронат (Aредиа, Aминомакс), алендронат (Фосомакс, Остеотаб), ризедронат (Aктонель, ибандронат (Бонвива), золедронат (Зомета, Aкласта) (табл. 2.89)

Таблица 2.89. Сравнительная характеристика активности бисфосфонатов

БФ первого поколения уступают азотсодержащим БФ не только по антирезорбтивной активности, но отличаются от них и по механизму патогенетического воздействия на остеокласт. БФ, не содержащие в своей структуре атом азота, метабилизируются внутри остеокласта до цитотоксичных аналогов аденозинтрифосфата (Мкртумян A.М., Бирюкова E.В., 2007; Мкртумян A.М. и др., 2008).