2.5.2. Аутоиммунный панкреатит у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и современные подходы к его лечению
Введение
Воздействие малых доз ионизирующего излучения может являться одной из причин, способствующих формированию аутоиммунных состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС. Как свидетельствует собственный опыт наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЧAЭС) у большинства из них воздействие малых доз ионизирующего излучения явилось одной из причин, способствующих формированию аутоиммунных и иммунодефицитных состояний (Бацков С.С. и др., 2010).
Аутоиммунный панкреатит (AИП) – аутоиммунное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся фиброзно-воспалительными изменениями ее паренхимы и протоковой системы, прогрессирующим течением с развитием внешнесекреторной и инкреторной недостаточности органа и постепенным вовлечением в патологический процесс щитовидной железы, печени и желчных протоков, слюнных желез, почек, предстательной железы, лимфатических узлов и кишечника. AИП – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), распространенность которого во всем мире неуклонно растет.
Совсем недавно AИП был признан отдельной нозологической формой. Это – одно из немногих аутоиммунных заболеваний, которое в основном затрагивает людей в пятые и шестые десятилетия жизни. При AИП может отмечаться обструктивная желтуха, но данный признак неспецифичен. Установлены диагностические критерии AИП, большинство которых основывается на комбинации клинических проявлений, данных компьютерной томографии (КT), магнитно-резонансной томографии (MРT) и эндоскопической ретроградной панкреатографии, серологии, панкреатической гистологии и ответа на стероидную терапию. Обязательно нужно дифференцировать AИП от панкреатического рака. AИП хорошо отвечает на терапию стероидами, но при этом возможны рецидивы заболевания, которые также поддаются данному виду лечения.
Аутоиммунный панкреатит
Исторический аспект. Аутоиммунный панкреатит (AИП) является болезнью, которая все более и более признается как отдельная нозологическая форма во всем мире. В то время как H. Sarles и соавторы возможно, были первыми, которые описали заболевание в 1961 г., только в 1990-х гг. было предложено название AИП и опубликовано описание серии случаев (Sarles H. et al., 1961; Ito T. et al., 1997; Kawaguchi K. et al., 1991; Yoshida K. et al., 1995.). В 1991 г., вариант первичного склерозирующего холангита (ПСX) с вовлечением в процесс поджелудочной железы был описан в Японии (Kawaguchi K. et al., 1991). В последующих сообщениях было описано, что, в отличие от ПСX, эта болезнь ответила на стероидную терапию (Ito T. et al., 1997). В 1995 г. К. Yoshida и соавторы описали типичный случай AИП и выдвинули на первый план 12 критериев, наводящих на размышления о AИП (Yoshida К. et al., 1995). Значимый переворот в изучении AИП был достигнут в 2001 году, когда H. Hamano и соавторы сообщили о высоком уровне IgG4 в сыворотке у пациентов с AИП.
Впоследствии T. Kamisawa и соавторы (Kamisawa T. et al., 2004, 2005, 2006) описали интенсивную инфильтрацию IgG4-положительными клетками при AИП не только поджелудочной железы, но также и других органов. Из этих наблюдений предположили, что AИП может быть частью системной болезни, известной как IgG4-связанная болезнь (ISD) (Kamisawa T. et al., 2003).
Терминология. Хотя AИП – самое популярное название для болезни, она также была известна как «лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит», «хронический склерозирующий панкреатит», «неалкогольный хронический панкреатит с деструкцией протоков», «гранулоцит-эпителиальное повреждение – положительный панкреатит», «хронический панкреатит с сужением главного панкреатического протока» (IDCP) и «псевдотуморозный панкреатит» (Ectors N. et al., 1997; Hamano H. et al., 2001; Sood S. et al., 1995; van Buuren H.R. et al., 2005; Weber S.M. et al., 2003).
В разных работах предлагались различные морфологические описания этого заболевания: неалкогольный хронический панкреатит с деструкцией протоков (Kamisawa T. et al., 2005), лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит с холангитом (Kawaguchi K. et. al., 1991; Thompson J.S. et al., 1994), хронический склерозирующий панкреатит (Ito T. et al., 1997), псевдотуморозный панкреатит (Kodama T. et al., 2003), хронический панкреатит с сужением главного панкреатического протока (Epstein О. et al., 1982). В последнее время наибольшее распространение получили термины «аутоиммунный панкреатит» и «лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит» (Chari S.T. et al., 2006; Van Gulik T.M. et al., 1997).
Истинная распространенность и частота возникновения остаются неизвестными. В трех современных исследованиях обнаружено, что AИП встречается в 5-6% наблюдений хронического панкреатита (Kim K.P. et al., 2004). В одном исследовании (СПIA) гистологически AИП выявлен в 11% случаев хронического панкреатита (Pearson R.K. et al., 2003). Распространенность этой болезни до конца не ясна вследствие недостаточности выполненных исследований, но оценивается от 0,82 на 100 000 для Японии, или до 6-8% панкреатических секций, выполненных по поводу рака поджелудочной железы (Kim K.P. et al., 2004; Nishimori I., Tamakoshi A., Otsuki M., 2007; Okazaki K., 2003). В отличие от большинства аутоиммунных заболеваний, при AИП соотношение числа больных мужчин к женщинам 2 : 1, пиковый возраст начала – это шестое и седьмое десятилетия жизни (Notohara K. et al., 2003; Okazaki K., 2003).
Этиология AИП до настоящего времени не выяснена. Ряд исследователей предполагают вирусную этиологию заболевания, а вирусно-геномное взаимодействие – как один из механизмов запуска аутоиммунного процесса, основываясь на том, что некоторые из вирусов могут способствовать развитию абберантной экспрессии HLA-DR в ацинарных клетках и протоковых структурах органа, приводя к презентации аутоантигенов лимфоцитам и аутоиммунному ответу. Другие ученые указывают на генетически детерминированную иммуногенетическую интолерантность (Sahin P. et. al., 2004).