2.6.4.4. Современные методы лучевой диагностики метаболических остеопатии
Диагностика МО основывается на данных анамнеза, клинической картины, дополнительного обследования. Для выявления вторичных МО большое значение имеет диагноз заболевания или определение способного их вызывать ятрогенного воздействия.
В комплексной диагностике ОП широко используются лучевые методики, которые позволяют выявить изменения, происходящие в костной ткани. В ряду диагностических мероприятий до настоящего времени наиболее доступным методом остается рентгенография скелета. Исследование скелета позволяет определить локализацию и распространенность патологического процесса, в ряде случаев провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры и массы кости, а также степени ее минерализации: гиперпаратиреоидная остеодистрофия, первичная опухоль кости, метастазы в скелет, миеломная болезнь и др. (Шотемор Ш.Ш. и др., 1975; Новикова Э.З., 1982, и др.).
Минимальный объем рентгенологического исследования скелета должен включать снимки черепа в боковой проекции, одномоментную рентгенографию кистей рук в ладонной проекции, грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях, заднюю рентгенограмму таза и проксимальных отделов бедренных костей.
Стандартное рентгенологического исследование скелета кроме диагностики переломов позволяет проводить качественный анализ состояния костной ткани с выделением трех или четырех степеней ОП (минимальной, небольшой, умеренной, резко выраженной), а также оценить изменения, более характерные для ОП или остеомаляции. Чувствительность визуального анализа рентгенограмм не высока – четкие признаки ОП выявляются при потере до 25-30% массы костной ткани (Карлова Н.А., 1998; Мурзин Б.A., 1998).
О потере костной массы на рентгеновском снимке можно судить по снижению интенсивности тени кости по сравнению с мягкими тканями. Однако оценка этого симптома достаточно субъективна и зависит от качества снимков и массы тела пациента.
Необходимо отметить, что и по сей день рентгенологический метод остается распространенным методом диагностики ОП, хотя рентгенологические признаки ОП появляются тогда, когда 20-30% костной массы уже потеряно. В настоящее время разработаны четкие критерии, позволяющие поставить диагноз ОП при рентгенологическом исследовании скелета. Рентгенография костей является единственным методом исследования, позволяющим оценить анатомические особенности костей и структуру костной ткани, а также различные повреждения костей.
В соответствии с клиническими рекомендациями исследование минеральной плотности костей является первым звеном в диагностике метаболических заболеваний скелета и практически единственным методом неинвазивной оценки риска перелома при ОП. Современными методами диагностики остеопении, регистрирующими потери уже 2-5% массы костной ткани, является остеоденситометрия (ОДМ): изотопная (моно- и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновская (моно- и двухэнергитеческая абсорбциометрия), ультразвуковая денситометрия и компьютерная томография (Haidekker M.A. et al., 1997; Fauchet M. et al., 1998; Kroger Н., Reeve J., 1998).
Одним из методов, позволяющих изучить МПК, является количественная компьютерная томография, которая проводится на КТ с использованием специального программного обеспечения и калибровочного фантома (Cann C.E. et al., 1980). Преимущество метода состоит в возможности селективного анализа губчатой и компактной кости в единицах объемной плотности с точностью 5-10% и воспроизводимостью 2-4% (Guglielmi G. et al., 1997). Исследованию подлежат в основном поясничные позвонки (Haidekker M.A. et al., 1997). Основные недостатки количественной КТ связаны с трудностями исследования периферического скелета, большой суммарной дозовой нагрузкой при динамическом наблюдении за пациентом и высокой стоимостью исследования (Власова И.С., 1998).
В последнее время особое внимание клиницистов привлекает возможность исследования костной ткани при помощи ультразвука – ультразвуковая остеоденситометрия (УЗОДМ). В УЗОДМ скорость проведения ультразвука отражает эластические свойства костной ткани и объемную минеральную плотность. Измеряемый в некоторых методиках декремент затухания ультразвуковых волн в объекте или связанные с ним величины ассоциируются с плотностью состава и качеством структуры трабекулярной кости (Rosenthall L. et al., 1996).
Как правило, УЗОДМ предназначены для измерения плотности в некоторых отделах периферического скелета: пяточной кости и голени. При оценке полученных результатов следует учитывать зависимость данных участков скелета от нагрузок: характера работы, особенностей привычной обуви и т. д. (Pахманов A.С. и др., 1998).
Плохая воспроизводимость составляет существенную проблему, которая неотступно преследует УЗОДМ. Вместе с тем УЗОДМ надколенника и голени, в отличие от исследования пяточной кости, показали низкую диагностическую чувствительность к снижению МПК в осевом скелете. Возможно, это связано тем, что измеряется скорость прохождения ультразвука (SOS) поверхности компактной кости.
В литературе имеется значительное число работ, посвященных использованию магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике ОП. Использование МРТ позволяет исследовать структуру межпозвонкового диска, состояние замыкательных пластинок тел позвонков.
Исследование МПК методом МРТ в настоящее время проводится только в научных целях и до внедрения его в клиническую практику необходимо провести работу по созданию референтной базы и стандартизации результатов (Machann J. et al., 1998).
Остеоденситометрическое исследование, как правило, является первым звеном в диагностике метаболических заболеваний скелета и практически единственным методом неинвазивной оценки риска перелома при ОП.
Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии наиболее широко применяется в клинической практике благодаря высокой точности и воспроизводимости, возможности исследовать различные регионы скелета, а также, что немало важно, низкой дозовой нагрузке при обследовании пациента (Gluer С.С. et al., 1990; Blake G.M., 1998; Fukunaga M., Sone T., 1998).