ГЛАBА 2. СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Результаты исследования ProGERD еще раз подтвердили, что рак пищевода выявляется только при наличии кишечной метаплазии при пищеводе Барретта (рис. 2.30). При этом ежегодный риск развития рака пищевода составляет 1,3% в год.

Рис. 2.30. Риск развития рака пищевода при пищеводе Барретта (по результатам исследования ProGERD, 2005 г.): ЦЭ: цилиндрический эпителий; КМ: кишечная метаплазия

Таким образом, ГЭРБ в силу широкой распространенности и спектра внепищеводных проявлений является проблемой находящейся в призме пристальных интересов гастроэнтерологов, эндоскопистов, хирургов, врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, пульмонологов, стоматологов и отоларингологов. Чрезвычайно важным в этой связи является знание данными специалистами современных подходов к диагностике и лечению гастроэзофагеального рефлюкса и его проявлений.

2.5.1.2. Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит и рак желудка у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Заболеваемость раком желудка в России в настоящее время одна из самых высоких в мире и составляет более 30 человек на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге в 2008 г., по данным Ккомитета по здравоохранению администрации города, на 100 000 человек приходилось 34,7 больных раком желудка.

Одной из причин развития рака желудка, особенно его дистальной, кишечной формы является заражение пациента инфекцией Helicobacter pylori. Большое количество исследований убедительно показало достаточность доказательств канцерогенности инфекции HР (рис. 2.31). Это позволило интернациональному агентству по изучению рака считать инфекционный процесс, инициированный HР, канцерогеном 1-й группы (World Health Organization, International Agency for Research on Cancer, 1994).

Рис. 2.31. Взаимосвязь Helicobacter pylori и рака желудка (по данным группы по изучению Helicobacter pylori и рака, 2001)

С учетом открытия важной роли бактерии HР в патогенезе кислотозависимых заболеваний желудка парадигма развития рака желудка выглядит следующим образом (рис. 2.32). При заражении пациента хеликобактериозом в случае высокого уровня кислотопродукции в желудке по мере увеличения возраста больного возрастает риск развития антрального гастрита, дуоденальной язвы, MALT-лимфомы. В условиях желудочной гипоацидности, возникающей вследствие атрофического гастрита тела желудка, повышается риск развития язвы желудка, или через стадии кишечной метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка (СОЖ), с годами повышается риск развития рака желудка.

Рис. 2.32. Современная парадигма развития кислотозависимых и онкологических заболеваний желудка

Данную концепцию подтверждает ряд убедительных исследований, одно из которых провел N. Uemura с соавт. в 2001 г. При наблюдении за 1536 HР-инфицированными пациентами оказалось, что в течение 8 лет рак желудка выявлялся только у инфицированных HР пациентов в 2,9% случаях. При этом рак желудка не выявлялся у HР-негативных пациентов или у HР-позитивных пациентов с дуоденальной язвой.

В то же время в Индии все попытки выявить корреляцию между HР и желудочным раком были неудачными. Там регистрируется высокая распространенность HР и низкая частота рака желудка, в отличие от соседнего Китая и Японии (Akhter Y. et al., 2007). Вследствие этого исследователями не прекращаются поиски факторов канцерогенности HР. Было выявлено, что дополнительный риск развития рака желудка у пациентов, инфицированных (СаgA+)-штаммами, по сравнению с неинфицированными, увеличен до 15 раз (Brenner H., 2004; Held М., 2004), при наличии у HР аллелей VacAs1 и VacAm1 увеличен до 6 и 17 раз соответственно (Figueiredo С., 2002).

Hо все эти штаммы почти в 100% случаев выявляются при дуоденальной язве, при которой рак желудка встречается крайне редко.

В желудочном канцерогенезе существенное значение имеют особенности местной воспалительной реакции СОЖ на инфекцию HР. В последние годы накоплена достаточная информационная база, подтверждающая взаимосвязь между раком желудка и полиморфизмом цитокинов IL-1, IL-10 и TNF, особенно в условиях инфицирования HР (Machado J., 2001; El-Omar E. et al., 2003).

Безусловно, негативное значение в канцерогенезе имеют внешние факторы:

• избыточное употребление соленой пищи;
• злоупотребление алкоголем;
• недостаточное употребление свежих овощей и фруктов;
• недостаток аскорбиновой кислоты в пище;
• возраст;
• определенные характеристики HLA (наличие локуса DQB 1*0301);
• употребление копченой пищи;
• низкий социально-экономический статус;
• I группа крови;
• табакокурение;
• воздействие радиации;
• другие факторы.

Большое количество экспериментальных исследований демонстрируют, что соль является наиболее распространенным канцерогеном. Высокое содержание соли в рационе мышей, инфицированных HР, приводило к развитию более выраженной атрофии тела желудка с утратой париетальных клеток и усилением пролиферации (Fox J., 1999). Введение инфицированным HР монгольским песчанкам канцерогена в малых дозах, на фоне инфузии 10%-го раствора NaCl приводило к образованию аденокарциномы у 32% животных (против 11,2% без введения NaCl) (Nozaki K., 2002).

Aлкоголь индуцирует развитие орофарингеального, пищеводного, желудочного и кишечного рака. Рак пищевода встречается значительно чаще у злоупотребляющих алкоголем лиц, чем в популяции. В то же время алкогольные напитки, вина большой выдержки оказывают важное влияние на HР и другие энтеропатогенные бактерии. В результате контролируемого рандомизированного сравнительного популяционного исследования, включающего обследование 10 537 человек, установлено, что употребление вина и пива (приблизительно 7 стаканов в неделю) на 11% снижает риск хеликобактериоза, способствует эрадикации HР (Murray L. et al., 2002). Регулярное употребление 3 кружек пива или 3 бокалов вина характеризуется протективным эффектом в отношении HР (Brenner H. et al., 1997).

Большое значение в канцерогенезе имеют генетические особенности макроорганизма. Так, риск дистального рака у близких кровных родственников больных раком желудка в 3 раза выше, чем в контроле. При наличии у них инфекции HР – в 8 раза выше, чем в контроле (Пасечников В.Д., 2005; Aруин Л.И., 2006).

Доказано, что расовая принадлежность не влияет на частоту выявления рака желудка. Имеются существенные различия в частоте рака желудка между жителями юго-восточной части Индии и индусами в северной части страны; жителями северных районов Китая и Гон-Конга и китайцами СПIA (Akhter Y. et al., 2007).