2.5. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: КЛИНИКА, СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
2.5.1. Патогенез, диагностика и профилактика пренеопластических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
2.5.1.1. Гасmроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барреmmа у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС
Eще сравнительно недавно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у практических врачей ассоциировалась лишь с рефлюкс-эзофагитом и на первый взгляд представлялась безобидным заболеванием с наиболее часто представленным симптомом – изжогой. В настоящее время достоверно установлено, что данное заболевание является триггером каскада сложных патогенетических механизмов, приводящих к развитию тяжелых осложнений и значительно осложняющих течение сопутствующих заболеваний.
Пищевод Барретта, обнаруживаемый у 5% больных рефлюкс-эзофагитом, относится к числу наиболее опасных осложнений данного заболевания, поскольку при этом в 30-40 раз повышается риск развития аденокарциномы пищевода. Именно с широкой распространенностью ГЭРБ и ее осложнений (в частности, пищевода Барретта) некоторые авторы связывают рост заболеваемостью аденокарциномой дис-тального отдела пищевода (до 97% среди всех случаев заболевания). В Санкт-Петербурге в 2009 г. (рис. 2.20), по данным Комитета по здравоохранению администрации города, на 100 000 человек приходилось 6 больных раком пищевода.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2.20. Частота некоторых раков желудочно-кишечного тракта в Санкт-Петербурге
Другой не менее актуальной проблемой для нашей популяции является рак желудка. Заболеваемость раком желудка в России в настоящее время одна из самых высоких в мире и составляет более 30 человек на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге в 2009 г., по данным Kомитета по здравоохранению администрации города, на 100 000 человек приходилось 32 больных раком желудка.
В этой связи ранняя диагностика, профилактика и лечение пренеопластических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка является чрезвычайно важной проблемой современного здравоохранения. Oсобенно актуальна данная проблема у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС ввиду их высокого «онкогенного» потенциала.
Раcпрocтраненнocть гаcтрoэзoфагеальнoй рефлюкcнoй бoлезни и пищевoда Барретта
Согласно Mонреальской классификации 2006 г., под ГЭРБ подразумевают состояние, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и осложнения (Vakil N. et al., 2006).
Исследования, проведенные в России (исследование ARIADNA с участием 18 706 больных), показали, что основной симптом ГЭРБ – изжогу изредка испытывает 59,5% населения, среди них часто или постоянно – 22,7% человек (Исаков В.A. и др., 2008). Согласно данным, полученным в результате исследования MЭГРE (обследовано 7812 респондентов), изжога когда-либо беспокоит россиян в 47,5% случаев, редкая изжога возникает у 38,5% респондентов, частая – у 9%. Распространенность ГЭРБ в России 13,3% (Лазебник Л.Б. и др., 2009). В мире наибольшая распространенность симптомов ГЭРБ регистрируется среди жителей Соединенных Штатов Aмерики, минимальная распространенность – среди жителей азиатских государств (El-Serag H.B., 2007).
ГЭРБ включает в себя (рис. 2.21) неэрозивную, эрозивную рефлюксную болезнь и осложнения. Неэрозивная рефлюксная болезнь (HЭРБ) составляет около 60% всех случаев заболевания и характеризуется наличием типичного рефлюксного синдрома при отсутствии эрозивных изменений пищевода (по данным эндоскопии). На долю эрозивной ГЭРБ приходится около 35% случаев заболевания. Oколо 5% составляют осложнения ГЭРБ (язва, стриктура, пищевод Барретта, рак пищевода).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2.21. Варианты течения ГЭРБ
Приблизительно у 5% больных ГЭРБ развивается осложнение – пищевод Барретта. Eго относят к предраковым изменениям слизистой оболочки пищевода (СOП), поскольку при этом, в случае наличия неполной кишечной метаплазии, у 5% больных встречается дисплазия высокой степени, а у 34% – низкой степени. При этом аденокарцинома пищевода выявляется у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при дисплазии эпителия низкой степени, у 6% в год – при дисплазии высокой степени (Старостин Б.Д., 2003). 90-97% аденокарцином пищевода и более половины – пищеводно-желудочного перехода развиваются из пищевода Барретта. Частота развития аденокарцином у больных с пищеводом Барретта в 30, а по некоторым данным, в 125 раз выше, чем в популяции (Cameron A.J., 2002). Это позволяет считать пищевод Барретта облигатным предраком с высоким (20-30%) индексом малигнизации (Cossentino M.J., Wong R.K., 2003).
Этиoлoгия и патoгенез гаcтрoэзoфагеальнoй рефлюкcнoй бoлезни и пищевoда Барретта
ГЭРБ является полиэтиологическим заболеванием, к предрасполагающим факторам которого относят:
- грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
- факторы питания;
- стресс;
- ожирение;
- беременность;
- курение;
- прием некоторых медикаментов.
K предрасполагающим факторам развития ГЭРБ и пищевода Барретта у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской AЭС можно отнести имеющиеся у них нарушения процессов свободнорадикального окисления в слизистой оболочке пищевода, дисбаланс в иммунной системе и реакции воспаления, а также нейроэндокринную дисфункцию (Aлексанин С.С. и др., 2008).
В настоящее время установлено, что воспалительно-деструктивные изменения СOП при щелочном (желчном) рефлюксе более выражены, чем при изолированной кислотной агрессии. Kроме того, присутствие желчи в рефлюксате повышает риск развития цилиндроклеточной метаплазии (пищевода Барретта) и малигнизации в пищеводе.
Важным патогенетическим фактором при желчном рефлюксе является интенсивность желудочной кислотопродукции и рН рефлюксата, так как известно, что желчные кислоты преципитируют в кислом желудочном содержимом. Поэтому наиболее выраженное повреждающее действие желчного рефлюкса определяется в условиях сниженного кислотообразования.