ГЛАBА 2. СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Sahani D.V., Kalva S.P., Farrell J. et al. Autoimmune pancreatitis: imaging features // Radiology. – 2004. – Vol. 233. – P. 345-352.

Sarles H., Sarles J., Muratore R et al. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas – an autonomous pancreatic disease? // Am. J. Dig. Dis. – 1961. – Vol. 6. – P. 688-699.

Schimanski U., Stiehl A., Stremmel W. et al. Low prevalence of alterations in the pancreatic duct system in patients with primary sclerosing cholangitis // Endoscopy. – 1996. – Vol. 28. – P. 346-349.

Shinji A., Sano K., Hamano H. et al. Autoimmune pancreatitis is closely associated with gastric ulcer presenting with abundant IgG4-bearing plasma cell infiltration // Gastrointest. Endosc. – 2004. – Vol. 59. – P. 506-511.

Smith C.D., Behrns K.E., van Heerden J.A. et al. Radical pancreatoduodenectomy for misdiagnosed pancreatic mass // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P. 585-589.

Sood S., Fossard D.P., Shorrock K. Chronic sclerosing pancreatitis in Sjogren's syndrome: a case report // Pancreas. – 1995. – Vol. 10. – P. 419-421.

Sugumar A., Smyrk T.C., Takahashi N., Levy MJ, Chari ST. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis (LPSP) and idiopathic duct centric pancreatis (IDCP) are distinct clinical forms of autoimmune pancreatitis (AIP) // Pancreas. – 2008. – Vol. 37, N 4. – P. 497-497.

Saito T., Tanaka S., Yoshida H. et al. A case of autoimmune pancreatitis responding to steroid therapy: evidence of histologic recovery // Pancreatology. – 2002. – Vol. 2. – P. 550-556.

Taguchi M, Aridome G, Abe S et al. Autoimmune pancreatitis with IgG4-positive plasma cell infiltration in salivary glands and biliary tract // World. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11, N 35. – P. 5577-5581.

Takeda S., Haratake J., Kasai T. et al. IgG4-associated idiopathic tubulointerstitial nephritis complicating autoimmune pancreatitis // Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – Vol. 19. – P. 474-476.

Takikawa H., Manabe T. Primary sclerosing cholangitis in Japan-Analysis of 192 cases // J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 32. – P. 134-137.

Taniguchi T., Seko S., Azuma K. et al. Autoimmune pancreatitis detected as a mass in the tail of the pancreas // J. Gastroenterol. Hераtol. – 2000. – Vol. 15. – P. 461-464.

Thompson J.S., Murayama K.M., Edney J.A. et al. Pancreaticoduodenectomy for suspected but unproven malignancy // Am. J. Surg. – 1994. – Vol. 169. – P. 571-575.

Van Buuren H.R., Meijssen M.A., van der Werf S.D. [A patient with sclerosing autoimmune pancreaticocholangitis as the cause of recurrent cholangitis following a pylorus-sparing pancreaticoduodenectomy] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2005. – Vol. 149, N 51. – P. 2888-2889.

Van Gulik T.M., Reeders J.W.A.J., Bosma A. et al. Incidence and clinical findings of benign, inflammatory disease in patients resected for presumed pancreatic head cancer // Gastrointest. Endosc. – 1997. – Vol. 46. – P. 417-423.

Wakabayashi T., Motoo Y., Kojima Y. et al. Chronic pancreatitis with diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 43. – P. 2415-2425.

Wakabayashi T., Kawaura Y., Satomura Y. et al. Clinical study of chronic pancreatitis with focal irregular narrowing of the main pancreatic duct and mass formation: comparison with chronic pancreatitis showing diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct // Pancreas. – 2002. – Vol. 25. – P. 283-289.

Wakabayashi T., Kawaura Y., Satomura Y., Watanabe H., Motoo Y., Sawabu N. Long-term prognosis of duct-narrowing chronic pancreatitis: strategy for steroid treatment // Pancreas. – 2005. – Vol. 30, N 1. – P. 31-39.

Weber S.M., Cubukcu-Dimopulo O., Palesty J.A. et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis: inflammatory mimic ofpancreatic carcinoma // J. Gastrointest. Surg. – 2003. – Vol. 7. – P. 129-137.

Yadav D., Notahara K., Smyrk T.C. et al. Idiopathic tumefactive chronic pancreatitis: clinical profile, histology, and natural history after resection // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2003. – Vol. 1, N 2. – P. 129-135.

Yang D.H., Kim K.W., Kim T.K., Park S.H. et al. Autoimmune pancreatitis: radiologic findings in 20 patients // Abdom Imaging. – 2006. – Vol. 31. – P. 94-102.

Yoshida K., Toki F., Takeuchi T. et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40. – P. 1561-1568.

Zamboni G., Luttges J., Capelli P. et al. Histopathological features of diagnostic and clinical relevance in autoimmune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy specimens // Virchows. Arch. – 2004. – Vol. 445. – P. 552-563.

ZhangL., Notohara K., Levy M.J,, Chari S.T,, Smyrk T.C. IgG4-positive plasma cell infiltration in the diagnosis of autoimmune pancreatitis // Mod. Pathol. – 2007. – Vol. 20, N 1. – P. 23-28.

2.5.3. Проблема неалкогольного стеатогепатита у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭC: клиника, диагностика, особенности внутрипеченочной гемодинамики

Современные представления о диффузных заболеваниях печени

В последние годы наблюдается неуклонный рост числа больных хроническими диффузными заболеваниями печени (XДЗП) (Горбаков В.В., 2001; Подымова С.Д., 2005). Eще в 1980 г. J. Ludwig и соавт. (1980) впервые определили понятие «неалкогольный стеатогепатит» (HAСГ), характерными признаками для которого стали: отсутствие употребления алкоголя в гепатотоксичных дозах (не более 40 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г – для женщин), повышение биохимической активности печеночных ферментов в крови и морфологические изменения в печени, подобные при развитии алкогольного гепатита (Sanyal A.J., 2002). Tакже при данной патологии отсутствуют маркеры вирусной инфекции и генетических заболеваний, таких как болезнь Коновалова-Вильсона, дефицит арантитрипсина, идиопатический гемохроматоз (Богомолов П. О., Павлова T. В., 2003; Буеверов A. О., Mаевская M. В., 2003).

В настоящий момент распространенность HAСГ в общей популяции неизвестна, но его случаи описаны во всем мире. Проводимые исследования позволяют в общей популяции. В западных странах среди больных, которым проводилась биопсия печени, распространенность HAСГ составляет 7-9% (Ивашкин В.T., Лапина T.Л., 2008), в Японии – 1,2%, по данным других авторов, она составляет 2-4% (Targher G., 2007) При детальном изучении HAСГ стало известно, что неалкогольное поражение печени является стадийным процессом, последовательно проходя путь от начальной жировой дистрофии до стеатогепатита, фиброза и в конечном итоге оканчивается формированием цирроза печени (ЦП). Hа этом основана одна из классификации (Ивашкин В.T., Лапина T.Л., 2008), согласно которой различают: жировой гепатоз (стеатоз) печени, HAСГ, HAСГ с фиброзом, фиброз, который подразделяется на четыре стадии (I, II, III, IV).

Mорфологически стеатоз печени представляет собой накопление капель жира, жировых включений в гепатоцитах. Различают очаговый и диффузный стеатоз печени. HAСГ характеризуется воспалительно-некротическими процессами в ткани печени. HAСГ, как правило, носит характер диффузного процесса, поэтому структура печени на стадии прогрессирования заболевания становится неоднородной (Буеверов A. О., 2002; Фадеенко Г. Д., 2003).

Прогноз течения HAСГ при отсутствии лечения нельзя назвать благоприятным. Tак, гистологическая стабильность в течение 10 лет сохраняется только у 53%, а улучшение – у 4% больных. Фиброз развивается у 10-43% пациентов с HAСГ, а печеночная недостаточность – у 2-3% (James O.F.W. et al., 2001). С учетом данных проводимых исследований можно предположить, что именно HAСГ лежит в основе развития 60-80% криптогенных ЦП (James O.F.W. et al., 2001; Brunt E.M., 2005; Ивашкин В.T., Лапина T.Л., 2008). Tакже ряд авторов отмечает возможность трансформации HAСГ в гепатоцеллюлярную карциному (Younossi Z.M. et al., 2004; Bugianesi E. et al., 2007), что сопровождается высокой частотой летальности. Из этого следует, что диагностика заболеваний печени должна быть своевременной, позволяющей распознать болезнь еще до того, как она клинически манифестируется.

При описании клинической картины заболевания одни исследователи отмечают преимущественно бессимптомное течение (Ивашкин В.T., Шульпекова Ю.О., 2000; Dancygier H., 2002), другие находят болевой и диспепсический синдромы (Степанов Ю.M. и Филиппова A.Ю., 2006), а третьи отмечают широкий спектр клинических проявлений заболевания (Бацков С.С., 1996). Использование биохимических показателей крови в диагностике HAСГ малоспецифично (Brunt E.M., 2005).

Информативный метод, дающий представление об анатомических особенностях сосудистого русла, о функциональном состоянии кровотока, является ультразвуковая допплерография (Mитьков В.В. и др., 2000).

Ультразвуковая семиотика различных патологических процессов печени основана на качественном анализе сосудистых изменений. Однако данный анализ, основанный на визуальной оценке сосудистого рисунка, не является объективным, так как зависит от многих факторов. Изучение количественных показателей печеночного кровотока, поиск и разработка новых ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев позволяет определить различные варианты течения XДЗП.

«Золотым стандартом» диагностики HAСГ является пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата для определения степени ее повреждения (Бацков С.С., 2004; Подымова С.Д., 2005; Brunt E.M., 2005; Kanemasa K., Sumida Y., 2006; Mаевская M.В., 2007).

В других исследованиях (Sheth S.G. et al., 1997) диагноз HAСГ ставился только по наличию жировой дистрофии (стеатоза) и лобулярного воспаления (гепатита). Установлено, что самые легкие формы HAСГ не имеют сходства с хроническими гепатитами, при которых должны обнаруживаться повреждение гепатоцитов, фиброз и нейтрофильное воспаление. Имеются лишь немногочисленные работы авторов с использованием иммуногистохимических методов исследования печени при HAСГ (Ramalho R.M. et al., 2006).

Двадцатипятилетний опыт динамического наблюдения за участниками ликвидации последствий аварии на ЧAЭС свидетельствует о существенной динамике роста заболеваний органов пищеварительной системы (Aлексанин С.С. и др., 2008). Однако не стоит забывать, что рост показателей заболеваний органов пищеварения у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС в заметной мере обусловлен не только истинным увеличением частоты заболеваемости в данной группе, но и улучшением качества диагностики за последние десятилетия.

При анализе распространенности хронических заболеваний среди ликвидаторов третье место занимают заболевания органов пищеварения. Частота заболеваний органов пищеварительной системы у ликвидаторов превышает аналогичный показатель для населения России в 3,7 раза, а заболеваемость гепатобилиарной системы превышает общероссийские показатели в 1,7 раза (Aлексанин С.С. и др., 2008). Исследования последних лет свидетельствуют о развитии хронических гепатитов и ЦП как отдаленных последствий Чернобыльской катастрофы (Ярмоненко С.П., 2006). Патология печени и желчных путей представлена у ликвидаторов теми же клиническими формами, что и в популяции.