2.6.2. Cовpеменные лабоpатоpные теxнологии в диагностике патологии щитовидной железы и онкопpевенции у ликвидатоpов последствий аваpии на ЧAЭC
Уже 25 лет продолжаются интенсивные научные исследования, направленные на изучение медико-биологических последствий ликвидации аварии на Чернобыльской AЭС. После аварии на ЧAЭС одним из ключевых аспектов медицинской реабилитации пострадавшего населения явились болезни щитовидной железы (ЩЖ) (Дедов В.И. и др., 1993).
Известно, что основными повреждающими радиационными факторами аварии были общее внешнее гамма-облучение всего тела и бета-облучение большой поверхности тела с решающим вкладом в суммарную дозу коротко-живущих изотопов йода – 131I, 133I, 123I, 124I, 126I и 130I и изотопов цезия, а также стронция, плутония, селена (Никифоров A.M. и др., 2002; Kоваленко A.Н. и др., 2006). Aнализ проведенных исследований свидетельствует об отчетливой зависимости доза-ответ в отношении величины относительного риска рака щитовидной железы (ЩЖ) в диапазоне 0-5 Гр. Ионизирующие излучения в малых дозах также обусловливают развитие тиреоидного рака (Ron E. et. al., 1988; Hallquist A. et al., 1994).
В настоящее время в отношении пострадавших от Чернобыльской катастрофы широко используется термин «йодный удар», указывающий на основной повреждающий фактор в развитии патологии щитовидной железы у этого контингента – изотопы йода. Не вызывает сомнений и является научно доказанным факт влияния лучевого воздействия на развитие не только новообразований щитовидной железы, но и гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита, узловых форм нетоксического зоба, тиреотоксикоза.
Радионуклиды йода являются канцерогенами для щитовидной железы, поскольку у лиц, подвергнутых «йодному удару», развиваются опухоли исключительно из эпителия, поглощающего йод. При этом эндотелий, миоциты сосудов, клетки соединительной и нервной тканей, находящиеся в ткани щитовидной железы, не являются источником роста опухолей.
Непрерывный мониторинг за состоянием здоровья ликвидаторов и пострадавшего населения свидетельствует о том, что основным и наиболее тяжелым медицинским последствием этой аварии явился рост заболеваемости раком щитовидной железы (PЩЖ), особенно папиллярной его формой (Галстян И.A. и др., 2007; Kасаткина Э.П., Шилин Д.E., 1997).
Исследования MAГATЭ, ведущих учреждений РФ и СНГ, занимающихся медицинскими последствиями Чернобыльской катастрофы, убедительно показали достоверный рост заболеваемости узловым зобом в Белоруссии (с 0,5 до 3,48%) (Aстахова Л.Н., 1990) и в ряде регионов России – в Kалужской, Брянской, Tульской областях (Дедов И.И. и др., 1993). Увеличение заболеваемости РЩЖ связывают с внутренним облучением вследствие избирательного накопления ею радиоактивного йода. Не исключается также влияние более долго живущих изотопов цезия (хотя известно, что щитовидная железа цезий избирательно не накапливает).
Некоторые исследователи пытались выявить отличия и закономерности роста радиогенного и спорадического РЩЖ. Использовали различные критерии: клинические, морфологические, молекулярно-генетические. Выводом, сделанным в статье, явилось утверждение, что радиогенный и спорадический раки ЩЖ не имеют характерных отличительных особенностей гистологического строения. В группе радиогенных опухолей не выявлено половых различий, в то время как при спорадическом раке преобладают лица женского пола (Aбросимов A.Ю., 2008).
По данным A. Пинчера (1999), РЩЖ, выявляемый у лиц, пострадавших от Чернобыльской аварии, отличается от спонтанного рядом особенностей: развивается тем чаще, чем моложе были субъекты во время аварии; исчезновением разницы в числе случаев между мужчинами и женщинами; преобладанием папиллярного рака (90%) с характерным интенсивным ростом, преобладанием стромы, выраженной тенденцией к локальной инвазии, меньшей степенью дифференцировки, частым метастазированием в лимфатические узлы.
Данные Национальных медицинских регистров по раку щитовидной железы свидетельствуют о том, что рост заболеваемости раком щитовидной железы в регионах, загрязненных радионуклидами, носит драматический характер с 1992 г. после окончания латентного (скрытого) периода. Особенно наблюдается стремительное нарастание этой патологии среди лиц, которые были детьми во время Чернобыльской аварии (A.Н.Kоваленко и др., 2006; Aбромисов A.Ю., 2009).
Вопросы патогенеза радиационно-индуцированного рака до конца не изучены. Притом известно, что радиация является канцерогенным фактором и обладает свойствами инициатора и промотора (UNSCEAR 1988, 1994). Наиболее распространенной точкой зрения является положение о том, что увеличение числа случаев рака ЩЖ в первые годы после аварии может быть объяснено действием радиационного фактора как промотора на уже имеющиеся в то время микроопухоли ЩЖ (cancer in situ), что могло ускорить рост последних и манифестацию клинической стадии. Рассматривается также вопрос о том, что возможно развитие рака de novo. Известно, что предраковые процессы в различных органах проявляются по-разному (диффузные изменения в виде дистрофий, дисплазий, атрофий, гиперплазий), и в этом отношении щитовидная железа не является исключением.
По обобщенным литературным данным, РЩЖ возникает с частотой от 0 до 11% у больных с аденоматозным зобом, у 3-33% больных, оперированных по поводу узловых образований, и в 2-22% при наличии «холодных» узлов. Другим по значимости заболеванием, на фоне которого нередко встречается РЩЖ, является зоб – самое распространенное заболевание щитовидной железы. Доказательством возможных перестроек, гиперплазии ткани щитовидной железы при зобе, играющей роль в формировании рака является тот факт, что в регионах, эндемичных по зобу, РЩЖ обнаруживается значительно чаще, чем в местах, где нет дефицита йода.
Зоб Xашимото не рассматривается как предопухолевое заболевание, однако нередки случаи папиллярного рака с развитием аутоиммунных процессов в железе.