2.6.4.3. Современные методы лабораторной диагностики метаболических остеопатии
Диагноз заболевания устанавливают на основании клинических данных, оценки факторов риска, лабораторных, рентгенологических данных и результатов оценки минеральной плотности кости.
ОП – медленно развивающееся заболевание. Некоторые авторы называют его «молчаливой патологией». Клинически он заявляет о себе уже при наличии переломов – чаще тел позвонков. Переломы сопровождаются болевым синдромом. Особенностью переломов при ОП является их возникновение при минимальной травме. Это наиболее характерно для постменопаузального ОП.
Нередки случаи, когда диагноз ставят при проведении планового рентгенологического исследования в связи с другими заболеваниями. При этом обнаруживается снижение высоты тел позвонков или их клиновидная деформация.
Типичные переломы при ОП:
- переломы грудных и поясничных позвонков,
- проксимального отдела бедренной кости,
- дистального отдела лучевой кости.
Случившийся перелом вызывает боль, деформацию и функциональную недостаточность. Остеопоротические переломы позвонков приводят к снижению роста, увеличению грудного кифоза, выраженной боли в спине, нередко хронической, снижению трудоспособности, повышенной смертности. Часто тщательно собранный анамнез позволяет поставить диагноз – ОП.
Если у больного имелись эпизоды боли в спине, появлявшиеся при неловком движении, поднятии тяжести, если у него уменьшился рост более, чес на 2 см за год или на 4 см за всю жизнь, изменилась фигура, спина стала «круглой», а ходьба или вынужденное пребывание в одном положении вызывают утомляемость, то с большой долей вероятности диагноз заболевания: остеопороз.
Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу (2009 г.), диагноз ОП клинически можно выставить каждой женщине без денсито-метрического исследования в возрасте 70 лет, перенесшей перелом вследствие минимальной травмы.
Лабораторная диагностика остеопороза
Целью лабораторной диагностики ОП является:
- Исключение заболеваний, сопровождающихся остеопенией (в том числе таких тяжелых, как метастатическое поражение костей, миеломная болезнь, гиперпаратиреоз и др.).
- Выяснение причины вторичного ОП.
- Метаболическая характеристика ОП, что имеет большое значение для выбора метода лечения.
Методы лабораторной диагностики условно можно разделить:
а) на «рутинные лабораторные тесты», позволяющие оценить состояние минерального обмена и системных кальцийрегулирующих гормонов;
б) биохимические маркеры костного метаболизма;
в) дополнительные методы биохимического и гормонального обследования, позволяющие уточнить причину вторичного ОП, а также оценить функциональное состояние некоторых органов и систем (печень, почки, желудочно-кишечный тракт и т. д.), что необходимо при выборе метода лечения;
г) дополнительные методы обследования (расширение спектра гормонального обследования, исследования функции печени, почек, состояния желудочно-кишечного тракта) нередко необходимы для уточнения генеза вторичного ОП, выявления сопутствующих заболеваний и оценки показаний и противопоказаний для выбора того или иного метода лечения.
Рутинные лабораторные методы
Среди рутинных методов оценки состояния минерального обмена важнейшее место отводится определению уровня общего и ионизированного кальция в крови.
При первичном ОП уровень кальция в крови, как правило, находится в пределах нормальных значений. По данным некоторых авторов, постменопаузальный ОП изредка сопровождается повышением уровня кальция в крови.
Гиперкальциемия сопровождает сенильный ОП, развивающийся на почве длительной иммобилизации у больных с переломом проксимального отдела бедра.
Гиперкальциемия служит лабораторным маркером первичного, вторичного или третичного гиперпаратиреоза.
Гипокальциемия наблюдается при остеомаляции, при синдроме мальабсорбции и дефиците витамина D.
Определение экскреции кальция с мочой по отношению к содержанию креатинина в этой же порции считается более информативным показателем, чем определение кальция в крови. Полагают, что этот показатель позволяет исключить воздействие алиментарного фактора (питания) и достоверно отражает состояние резорбции костной ткани. Гиперкальциурия характерна для первичного ОП с повышенным костным обменом.
Уровень фосфора в крови при первичном ОП в большинстве случаев нормальный. Гипофосфатемия характерна для первичного гиперпаратиреоза.
Лабораторная диагностика нарушений обмена кальция включает не только исследование общего и ионизированного кальция, неорганических фосфатов в крови, но и экскрецию их с мочой. Исследование рекомендуется проводить дважды – на свободной диете и на диете с фиксированным содержанием кальция (10 мг/кг веса пациента) и фосфора (0,9-1,5 г/кг веса пациента).
Важное место отводится исследованию содержания в крови магния, натрия, калия, альбумина, КОС-параметров, влияющих на содержание кальция в организме и характеризующих его метаболизм.
Паратиреоидный гормон при постменопаузальном ОП чаще нормальный или пониженный. При сенильном и стероидном ОП нередко наблюдается его повышение. Но в основном эти колебания не являются клинически значимыми, так как незначительно превышают нормальные значения.
Основным показанием к определению ПТГ является гиперкальциемия или фосфопения. Максимальное повышение уровня ПТГ отмечается при первичном гиперпаратиреозе (превышает 2-12 раз).
Кальцитонин. Aнализ литературных данных и собственные наблюдения свидетельствуют о том, что нет заболеваний костной системы, в формировании которых бы нарушение секреции кальцитонина играло важную роль. Следует признать, что определение уровня кальцитонина при ОП не имеет диагностического значения.