2.3 Лабораторные диагностические исследования
Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.
Рекомендуется комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии пациентам с клиническими проявлениями, характерными для ГА1 с целью биохимической диагностики заболевания [2, 7, 4, 14].
Комментарии: Методом тандемной масс спектрометрии (ТМС) определяют концентрацию глутарилкарнитина (С5DC) в пятнах высушенной крови. Концентрация глутарилкарнитина повышается у пациентов с раннего возраста, еще до начала клинических проявлений. Данный тест применяют при проведении массового скрининга на ГА1. Известны варианты ГА1 с поздней манифестацией и легким течением, при которых уровень глутарилкарнитина может быть в пределах нормы. Уровень свободного карнитина у многих пациентов может быть снижен.
Рекомендуется определение в биологических жидкостях (моча) органических кислот методом газовой хроматографии с масс-спектрометрией (Комплексное определение содержания органических кислот в моче методом тандемной масс-спектрометрии) пациентам с клиническими проявлениями, характерными для ГА1, с целью биохимической диагностики заболевания [4, 14].
Комментарии: У некоторых пациентов с ГА1 концентрация глутаровой кислоты в моче и крови может быть в пределах нормы, в таких случаях диагностически значимым маркером является повышение концентрации 3-OH-глутаровой кислоты, что и позволяет установить диагноз ГА1 [2, 4, 7, 14, 19, 20].
Рекомендуется определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом секвенирования по Сенгеру (03.Я99.18.999.039) и/или методом таргетного высокопроизводительного секвенирования (03.Я99.18.998.041) и/или методом высокопроизводительного секвенирования (03.Я99.18.999.041) и/или методом полимеразной цепной реакции (03.Я99.18.999.048) и/или методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов (03.Я99.18.999.059) (выявление биаллельных патогенных вариантов в гене GCDH) пациентам с повышенной концентрацией глутарилкарнитина (С5DC), глутаровой и 3-OH-глутаровой кислот с целью подтверждения диагноза ГА1 [21].
Комментарии: ДНК диагностика необходима как для верификации диагноза, так и для медико-генетического консультирования семей и последующей пренатальной диагностики. В некоторых случаях мутантный аллель не удается выявить стандартными методами ДНК-анализа, диагноз в таких случаях должен быть установлен на основании клинических и биохимических данных.
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов) всем пациентам с ГА1 и при подозрении на заболевание для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [37, 51, 52].
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с ГА1 с целью оценки состояния почек [34].
Рекомендовано пациентам с ГА1 проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (содержание глюкозы, показатели кислотно-основного равновесия, общего белка, белковых фракций, альбумина, С реактивного белка, общего билирубина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови), щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы, кальция общего и ионизированного, натрия, калия, неорганического фосфора, железа, ферритина, магния), с целью оценки состояния печени, почек, баланса важнейших нутриентов при диетотерапии, кальциево-фосфорного обмена и выявления отклонений важных биохимических показателей для дальнейшей коррекции [21].
Рекомендуется мониторинг клинических и лабораторных показателей (кислотно-основного состояния крови, глюкоза, электролиты (калий, натрий, кальций ионизированный, хлор) в период метаболического криза каждые 4-6 часов или раньше при наличии ухудшения или улучшений состояния пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью оценки состояния и своевременной коррекции терапии [21].
Комментарии: В период метаболического криза повышаются КФК, печеночные ферменты и молочная кислота. Концентрация аммиака в крови обычно нормальная до поздних стадий метаболической декомпенсации.