только для медицинских специалистов

Раздел 3 / 19

Страница 19 / 27

Глутаровая ацидурия тип 1

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4 Иное лечение

Лечение неврологических состояний проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям (неврологические состояния).

Рекомендуется при возникновении лихорадки выше 38,5 назначать ибупрофен**или парацетамол**[28].

Комментарии: иные НПВС могут вызвать синдром Рейе.

Рекомендуется при возникновении инфекционных и интеркуррентных заболеваний назначать лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям (инфекционные заболевания). Антибактериальную терапию назначают в зависимости от предполагаемого патогенного агента в возрастных дозах [21].

Комментарии: противопоказания к назначению любых групп антибактериальных препаратов отсутствуют.

Рекомендуется фармакотерапия экстрапирамидных нарушений препаратами из группы миорелаксантов центрального действия, пациентам с ГА1 по показаниям с целью коррекции неврологический нарушений [2,16,21, 55].

Комментарии: Препаратами первой очереди для коррекции спастичности и мышечной дистонии является баклофен^** и препараты из группы производные бензодиазепина (диазепам^**, клоназепам^**), направленные на коррекцию генерализованных и фокальных дистоний. Доза препаратов подбираются индивидуально согласно общепринятым стандартам терапии неврологических нарушений. Интратекальное применение баклофена** может быть использовано при выраженных дистониях и спастичности.

Препаратом второй очереди при выраженном дистоническом синдроме считаются препараты леводопы (#Леводопа+[Карбидопа]**, #Леводопа+[Бенсеразид]**) и #Тригексифенидил^**, который назначается детям в возрасте старше 5 лет [55, 67, 68].

Общепринятый принцип назначения #Тригексифенидила** у детей с дистонией: стартовать с низкой дозы с постепенным повышением каждую неделю до уровня приблизительно 1-2 мг/кг, разделенных на 3 приема. Некоторым пациентам могут понадобиться более высокие дозы. Длительность лечения определяется индивидуально – от нескольких недель до нескольких месяцев [59]. Начальная доза #тригексифенидила** не должна превышать 0,5–1 мг/сут.

Дозировки #Тригексифенидила** у детей с дистонией согласно проведенным исследованиям:

1-я неделя: 0,05 мг/кг х2р/сут

2-я неделя: 0,05 мг/кг х3р/сут

3-я неделя: 0,1 мг/кг х3р/сут

4-я неделя: 0,15 мг/кг х3р/сут

5-я неделя: 0,20 мг/кг х3р/сут

6,7,8,9 недели – 0,25 мг/кг х3р/сут [60].

или

1-я неделя - 0,2 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

2-я неделя - 0,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

3-я неделя – 1,0 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

4-я неделя – 1,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

5-я неделя - 2,0 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

6-я неделя – 2,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

7-12-я недели – 2,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема [61].

У взрослых с дистонией #тригексифенидил** обычно начинают с дозы 2мг х 2-3 р/сут с постепенным повышением на 2мг каждую 1-2 недели (чаще каждые 2 недели), обычно до достижения 21,5 мг [62].

Применение антихолинергических средств следует ограничивать в связи с риском появления или усугублении когнитивных и психических нарушений [40,63].

Следует учитывать, что выраженная спастичность, гиперкинезы и дистонические атаки могут приводить к выраженному болевому синдрому и белково-энергетической недостаточности, которые, в свою очередь, провоцирует усиление двигательных нарушений. Таким образом, в комплекс лечения спастичности и дистоний обязательно должны входить мероприятия для предотвращения и купирования болевого синдрома и белково-энергетического дефицита, с учетом диетических ограничений [41].

Рекомендуется ботулинотерапия пациентам с ГА1 по показаниям с целью коррекции неврологический нарушений (дистонии, спастичности) [7, 16, 20, 39].

Комментарии: Альтернативным методом лечения тяжелых фокальных дистоний и спастичности является Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**, Ботулинический токсин типа А**.

Терапия проводится аналогично таковой при детском церебральном параличе

Рекомендуется терапия эпилептических приступов с индивидуальным подбором противоэпилептических препаратов пациентам с ГА1 с целью коррекции симптоматики [7, 16, 19, 20].

Комментарии: Эпилептические приступы возникают у небольшого числа пациентов во время или после перенесенных энцефалитоподобных кризов, могут быть однократными и не повторяться в дальнейшем. В ряде случаев за эпилептические приступы врачи ошибочно принимают грубые гиперкинезы и дистонические атаки.

Сообщается, что монотерапия фенобарбиталом** и окскарбазепином** может купировать эпилептические приступы у пациентов этой категории [27, 28]. Однако, в большинстве случаев применяют политерапию такими противоэпилептическими препаратами, как леветирацетам**, ламотриджин, топирамат**, фенитоин**, карбамазепин** и клоназепам** [42-47].

Не рекомендуется назначение препаратов солей вальпроевой кислоты** пациентам с ГА1 с целью предотвращения ухудшения состояния [2, 7, 16, 20, 21].

Комментарии: вальпроаты выводятся из организма в виде вальпроилкарнитина, что истощает резерв свободного карнитина и угнетает работу дыхательной цепи митохондрий. Назначение препаратов вальпроевой кислоты**, таким образом, не желательны [21].

3.4.1 Лечение в период метаболического криза

Необходимо помнить, что острый энцефалитоподобный криз может развиться при любом инфекционном заболевании, вакцинации или хирургических вмешательствах в основном в возрасте до шести лет. Настораживающими симптомами, свидетельствующими о развитии декомпенсации по основному заболеванию, являются: повторные рвоты, диарея, неврологические расстройства (мышечная гипотония/ ригидность, повышенная возбудимость, мышечная дистония, угнетение сознания). У детей старше 6 лет риск развития острых неврологических нарушений во время кризов снижается, что связано с повышением толерантности мозга к колебаниям кислотно-щелочного состояния и воздействию токсических метаболитов.

Основными триггерами декомпенсации (факторами, вызывающие распад белка) являются

Голодание
Инфекционные процессы, особенно протекающие со рвотой, диареей
Лихорадка (любой этиологии)
Интенсивные физические упражнения
Нарушение диеты (избыточное потребление белка)

Необходимо проведение тщательной клинической оценки состояния пациента, включая измерение артериального давления и оценку комы по шкале Глазго при подозрении на развитие метаболического криза.

Основными принципами лечения во время энцефалитоподобных кризов являются:

восстановление катаболического статуса, путем назначения высокоэнергетической инфузионной терапии (декстроза** в сочетании с инсулинами и их аналогами);
ограничение образования органических кислот, путем снижения поступления белка натуральных продуктов или полное их исключение (по возможности в течение 24 часов используют только специализированные продукты на основе смесей аминокислот)[28];
введение высокодозного Левокарнитина;
восстановление кислотно-щелочного состояния крови.

Подробные клинические и лабораторные показатели приведены в приложении А10.

Рекомендуется коррекция патогенетической диетотерапии и доз левокарнитина пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью стабилизации состояния [7, 19, 20].

Комментарии: Неотложная терапия должна начинаться немедленно и продолжаться весь период фебрильной лихорадки, после вакцинации, до и после хирургического вмешательства, особенно у пациентов в возрасте до 6 лет.

Назначают высокодозный #левокарнитин 150-200 мг/кг/сутки (приложение А10) [65].

#Левокарнитин вводится внутривенно –150-200 мг/кг/24 ч в виде 2 -4 раздельных доз или болюсно по 100 мг/кг в течение 30 минут с последующей медленной внутривенной инфузией по 4 мг/кг/ч. (максимальная доза 6 г/сут)[66].

Если внутривенное введение невозможно, возможен пероральный прием 200 мг/кг/сутки дробно.

Рекомендуется инфузионная терапия в стационаре пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью предотвращения развития тяжелых неврологических нарушений [7, 19, 20].

Комментарии: При появлении у больного рвоты, повышения температуры выше 38,5⁰С, неврологических расстройств показана срочная госпитализация в стационар. Основные принципы интенсивной терапии в условиях стационара представлены в Приложении А10 [54]. Раннее начало интенсивного лечения позволяет предотвратить развитие тяжелых неврологических нарушений у большинства пациентов с ГА1. Внутривенная инфузионная терапия включает раствор декстрозы** из расчета 8-15 г/кг/сут, инсулинотерапию при гипергликемии (выше 10 ммоль/л) и/или глюкозурии. Не следует возмещать потери жидкости за счет энтерального питания (см. приложение А10) [28].

Инфузионная терапия включает:

- Внутривенное введение декстрозы** из расчета 8-15г/кг/сутки (Приложение А10). В случае гипогликемии - немедленное введение декстрозы** 200 мг/кг (2 мл/кг 10% декстрозы** или 1 мл/кг 20% декстрозы**) в течение нескольких минут.

- Внутривенное введение #Левокарнитина 150-200 мг/кг/сутки. Предпочтительно разводить Левокарнитин раствором декстрозы** или добавить в суточную инфузию декстрозы**.

В период метаболического криза необходим мониторинг клинических и лабораторных показателей (кислотно-щелочного состояния крови, глюкоза, электролиты (калий, натрий, кальций ионизированный, хлор) каждые 4-6 часов или раньше при наличии ухудшения или улучшений состояния пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью оценки состояния и своевременной коррекции терапии.

Рекомендуется применение аминокислотных смесей без лизина и триптофана (или с низким содержанием триптофана) всем пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью восполнения потребности в белке за счет белкового эквивалента без патогенетически значимых аминокислот [28, 55].

Комментарии: При невозможности перорального приема смеси рекомендовано кормление через назогастральный зонд. Применение специализированной смеси как единственного источника белка возможно в течение не более 48 часов, далее в питание необходимо введение источников натурального белка (грудное молоко, молочная смесь и др.). Расчет согласно приложению А9.

Рекомендуется при рвоте применять противорвотные средства #Ондансетрон** в дозе 0,1- 0,15 мг/кг/сутки) в возрастных дозах с целью купирования симптома [55, 56, 57, 58].

Комментарии: Приложение А10. Возможно применение других препаратов, обладающих противорвотным действием в возрастных дозировках.

Рекомендуется при отечном синдроме дегидратационная терапия Фуросемидом** в возрастных дозах по клинической ситуации с целью нормализации водного баланса [55].