Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)

Проникая внутрь клетки, вирус вызывает образование атипичных белков, на которые организм реагирует воспалительной реакцией. Воспалительный процесс в ЩЖ приводит к деструкции фолликулярных клеток и фолликулов, потере фолликулами коллоида. Отмечается инвазия ЩЖ полинуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами, образуются гранулемы, которые содержат гигантские многоядерные клетки. Наряду с деструктивными изменениями наблюдается пролиферация тиреоидных клеток и образование новых фолликулов. Все содержимое поврежденного фолликула ЩЖ попадает в кровеносное русло (тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ) [25, 26].

Цитокин-индуцированные тиреоидиты. Нередко для лечения злокачественных новообразований (таких как множественная миелома, саркома Капоши, меланома, волосатоклеточный лейкоз, хроническим миелолейкоз, почечно-клеточная карцинома, фолликулярная (неходжкинская) лимфома и др.), вирусных (гепатит В и С, остроконечная кондилома и др.) и демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз) используются препараты из группы иммуностимуляторов, которые модулируют иммунный ответ [27, 28, 29].

Цитокины представляют собой небольшие растворимые белки, секретируемые клетками иммунной системы и другими клетками, являются частью межклеточной системы связи, отвечающей за иммунный ответ. Эти белки, связывая специфические клеточные рецепторы, либо индуцируют, либо ингибируют регулируемые ими гены. Во время вирусной инфекции различные цитокины играют роль как в вирусном клиренсе, так и в повреждении тканей [30].

При наличии вируса гепатита С в организме вирион может инфицировать фолликулярные клетки у иммунокомпетентных пациентов, что, вероятно, является потенциальным механизмом развития дисфункции ЩЖ [31].

Однако механизм цитокин-индуцированной дисфункции ЩЖ до конца не ясен [27].

Тиреоидиты, возникшие в результате применения препаратов лития. Пациенты, принимающие препараты лития, использующиеся в психиатрической практике, имеют повышенный риск развития дисфункции ЩЖ: диффузного и узлового зоба, гипотиреоза и реже тиреотоксикоза [6, 7].

Развитие гипотиреоза объясняют несколькими механизмами: прямым ингибированием фермента, ответственного за регуляцию пролиферации тиреоцитов, нарушением захвата йода и высвобождения тиреоидных гормонов, а также снижением чувствительности рецепторов к ТТГ. Из-за выявленной способности препаратов лития угнетать функциональную активность тиреоцитов ранее его применение рассматривалось в качестве одной из возможных терапевтических мер при тиреотоксикозе. Развитие зоба объясняется скорее не влиянием повышения уровня ТТГ по обратной связи, а непосредственным влиянием на внутриклеточные механизмы пролиферации. Данный вывод следует из результатов исследования, подтвердившего большую частоту развития зоба на фоне терапии препаратов лития, а также отсутствие связи между структурными изменениями ЩЖ и уровнем тиреоидных гормонов [32, 33].

Кроме того, отмечено, что прием препаратов лития может интенсифицировать развитие имеющегося тиреоидита, увеличивая титр циркулирующих АТ-ТПО. Вместе с тем доказательств способности препаратов лития индуцировать синтез АТ-ТПО de novo получено не было. Кроме того, не было выявлено связи между приемом препаратов лития и уровнем АТ-рТТГ [34, 35].

Одна из форм тиреоидита, связанного с приемом препаратов лития, характеризуется преходящим трехфазным течением с возможным исходом в гипотиреоз, аналогичным таковому при безболевом тиреоидите. Однако результаты гистологических исследований пациентов с литий-индуцированным «молчащим» тиреоидитом представляют картину отличную от безболевого, выявляя разрушения клеток в отсутствие лимфоцитарной инфильтрации [36].

Отсутствие подтверждений связи между приемом препаратов лития и уровнем АТ-рТТГ вместе с результатами гистологических исследований свидетельствуют скорее в пользу непосредственного цитотоксического воздействия препаратов лития, нежели об аутоиммунном механизме повреждений. Разрушение клеток с высвобождением тиреоидных гормонов рассматривается как наиболее вероятная причина транзиторного тиреотоксикоза при приеме препаратов лития. Тем не менее, клинически они неотличимы [37].

Тиреоидит Риделя. Этиология ТР неизвестна. Данное заболевание может быть очень редким вариантом хронического аутоиммунного тиреоидита Хашимото или проявлением системного фиброза, связанного с продукцией IgG4. Наличие АТ к ткани ЩЖ, эозинофильная инфильтрация и положительный эффект от лечения позволяют предположить аутоиммунный характер поражения. АТ-ТПО выявляются примерно у 90% пациентов с АИТ.

ТР может сочетаться с фиброзом орбит, первичным склерозирующим холангитом, фиброзом средостения и забрюшинного пространства, являться частью мультифокального идиопатического фиброзирующего расстройства [8, 38, 39].

Характерной особенностью ТР является замена ткани ЩЖ плотной фиброзной соединительной тканью. Фиброз может распространятся на соседние ткани: околощитовидные железы, мышцы шеи, гортанные нервы, кровеносные сосуды. Фиброзная ткань проникает в скелетные мышцы шеи, плотно спаивается с пищеводом и трахеей, вызывая их сужение. Заболевание имеет злокачественное течение. Агрессивный рост фиброзной ткани продолжается и после удаления зоба, прогрессирует и после повторных операций, направленных на освобождение трахеи от стенозирующих разрастаний грубой фиброзной соединительной ткани [40].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Приведена для каждого заболевания.

Острый тиреоидит – редкое заболевание. В структуре всей патологии ЩЖ распространенность составляет 0,1-0,7% [10, 41, 125]. При этом у детей заболевание встречается в 92% случаев, остальные 8% – у взрослых, чаще всего в возрасте 20-40 лет [42, 43]. У мужчин и женщин заболевание встречается с равной вероятностью.

Подострый тиреоидит является относительно редким заболеванием с частотой выявления 4,9 случаев на 100 000 населения в год с преобладанием у женщин [4]. Хотя болезнь описана во всех возрастах, она редко встречается у детей [44, 45]. Чаще болеют лица среднего возраста, однако встречаются случаи заболеваемости и у пожилых [46, 47].

Доля ПТ в структуре заболеваний ЩЖ составляет 1–5%. Отмечается увеличение частоты заболеваемости в осенне-зимний период во время эпидемий вирусных заболеваний [4, 48].

Цитокин-индуцированный тиреоидит. Проведение терапии Интерфероном альфа** у пациентов с вирусным гепатитом С повышает риск формирования дисфункции ЩЖ: у 5–20% пациентов манифестируют тиреопатии (первичный гипотиреоз в исходе АИТ, болезнь Грейвса и деструктивный тиреоидит). Редко встречается эндокринная офтальмопатия [27, 49, 50, 51]. При лечении злокачественных новообразований (по поводу солидных опухолей) Интерфероном альфа** заболевания ЩЖ встречаются у 2,4-31% пациентов [27].

Нарушение функции ЩЖ чаще возникает у женщин, чем у мужчин – 13% и 3% соответственно [50, 52, 53]. По данным мета-анализа у 50% пациентов с АТ-ТПО до терапии Интерфероном альфа** возникало нарушение функции ЩЖ по сравнению с 5,4% пациентов исходно без АТ [51, 54].

Тиреоидит, возникший в результате применения препаратов лития. Распространенность гипотиреоза, ассоциированного с приемом препаратов лития, варьирует в пределах от 6% до 52% по данным различных исследований. Недавний мета-анализ подтвердил, что пациенты, получающие препараты лития, имели значительно большую частоту развития литий-ассоциированного зоба по сравнению с теми, кто получал другие нормотимические средства (40% против 18%) [55, 56, 57].

Развитие тиреотоксикоза на фоне приема препаратов лития является более редким явлением. В недавнем исследовании показано, что среди пациентов, направляемых в клинику по поводу тиреоидной патологии в течение 12 лет, только 1,4% (23 человека) имели ассоциированный с приемом препаратов лития тиреотоксикоз, представленный преимущественно болезнью Грейвса (47,8%). Другими заболеваниями были многоузловой зоб, молчащий и ПТ [57].

Тиреоидит Риделя является редким заболеванием. Распространенность составляет 1,06 случаев на 100 000 населения, что соответствует около 0,06% тиреоидэктомий. ТР чаще встречается у женщин [40].