3.2.1 Консервативное лечение
Классическими препаратами для лечения ПТ являются НППП и ГК [109].
Рекомендуется на первом этапе пациентам с легким течением в тиреотоксическую фазу назначать бета-адреноблокаторы и НППП с целью купирования основных клинических проявлений (тахикардия, боль, лихорадка) [4, 9, 110, 111, 112, 113].
Комментарии: бета-адреноблокаторы рекомендуются, по мере необходимости, пациентам с симптоматическим тиреотоксикозом, особенно пожилым и пациентам с ЧСС > 90 уд./минуту в состоянии покоя, а также лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (за исключением противопоказаний; с осторожностью при бронхиальной астме). Доза индивидуальна, чаще всего используется 40-120 мг/сутки пропранолола** [9, 110, 112, 113]. НППП обеспечивают облегчение боли у пациентов с легкими симптомами и должны рассматриваться как терапия первой линии. При применении НППП медиана времени разрешения боли составляет 5 недель (возможный диапазон 1-20 недель). Исторически в качестве НППП применялась ацетилсалициловая кислота**, однако имеются данные о ее способности вытеснять Т4 из связи с белком, в связи с чем предпочтительно использовать другие препараты. Возможно применение ибупрофена**, но наиболее предпочтительным является препарат пролонгированного действия: напроксен. Режим применения и дозы напроксена: 500-1000 мг/сутки в 2 приема (утром и вечером) во время еды с возможным переходом в режим поддерживающей дозы – 500 мг/сутки в 1 или 2 приема [4, 113].
Рекомендуется назначать терапию ГК (преднизолон** 20-30 мг/сутки в 2-3 приема) пациентам с ПТ при отсутствии эффекта от приема НППП в течение нескольких суток (в среднем 5-7 суток) или пациентам с ПТ тяжелой или средней степенью тяжести (предъявляющим жалобы на умеренную или сильную боль в области шеи, а также имеющим тяжелые или средней степени тяжести симптомы тиреотоксикоза) [4, 99, 111, 114, 115].
Комментарии: пациентам, у которых отсутствует ответ на лечение полными дозами НППП в течение нескольких суток, должны быть назначены ГК. Стандартные рекомендации заключаются в использовании преднизолона** в дозах 20-30 мг/сутки, причем критерием снижения дозы ГК служит уменьшение или исчезновение боли в ЩЖ (через 1-3 суток), нормализация СОЭ (контроль должен быть осуществлен через 2 недели от начала лечения). Отсутствие клинического эффекта от применения ГК в течение 2 недель может быть диагностическим признаком иного характера патологического процесса в ЩЖ. Однако при выраженной тяжести симптомов возможно также назначение преднизолона** 40 мг/сутки в течение 1-2 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 2-4 недель или дольше в зависимости от клинического ответа [4, 114, 115]. Результаты одного из исследований продемонстрировали, что более низкая начальная суточная доза: 15 мг преднизолона** с уменьшением на 5 мг каждые 2 недели была эффективной. Однако 20% пациентов потребовалось более 8 недель, чтобы прекратить прием ГК [111]. Данный вид терапии можно рекомендовать в качестве альтернативной схемы в особых случаях. На фоне лечения ГК отмечается уменьшение объема ЩЖ, положительная эхографическая динамика. Нормализация эхографической картины ЩЖ у больных запаздывает по сравнению с нормализацией клинико-лабораторных данных.
Не рекомендуется назначение антитиреоидных препаратов (тиреостатиков) пациентам с ПТ с целью коррекции тиреотоксикоза [4, 9, 114, 115, 116].
Комментарии: рекомендация обусловлена тем, что характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный, назначение антитиреоидных препаратов не обосновано.
Не рекомендуется назначение антибиотикотерапии пациентам с ПТ с лечебной целью [9, 117].
Комментарии: назначение антибиотикотерапии неэффективно, так как этиология заболевания, предположительно, вирусная.
Рекомендуется назначение левотироксина натрия** пациентам с ПТ на этапе гипотиреоидной фазы на срок 3-6 месяцев с последующей его отменой и оценкой функции ЩЖ [47, 87].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: левотироксин натрия** может быть использован во время гипотиреоидной фазы, но должен быть отменен через 3-6 месяцев, когда в типичном случае наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами. Доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности гипотиреоза.