Глава 16. Рубцы

Затем начинается процесс ремоделирования рубца. При его нормальном течении рубцовая ткань постепенно уплощается, приобретая цвет окружающей кожи, субъективные ощущения (зуд, жжение) исчезают. У пациента образуется нормотрофический рубец, находящийся на одном уровне с окружающей кожей, бледного или телесного цвета, обладающий эластичностью, близкой к нормальным тканям.

Если течение рубцового процесса нарушается, велика вероятность образования патологических рубцов: атрофических, гипертрофических и келоидных.

Атрофические рубцы располагаются ниже уровня окружающей кожи и отличаются дряблостью тканей. Типичным примером атрофических рубцов являются стрии. Они могут быть бледными или красными. Локализация их различна, наиболее часто такие рубцы образуются на животе, бедрах, ягодицах и груди, занимая при этом достаточно большую поверхность кожи. В истонченной такими рубцами коже могут возникнуть внутренние надрывы, которые замещаются соединительной тканью. Кожа внешне выглядит неровной с различной интенсивностью пигментации, а загар часто усугубляет имеющуюся проблему. Основными причинами возникновения атрофических рубцов являются перерастяжение кожных покровов (например, при беременности) и эндокринно-гормональные нарушения в период полового созревания. Большое значение в формировании атрофических рубцов имеет генетическая предрасположенность. В подавляющем большинстве случаев растяжки наблюдаются у женщин, хотя их можно видеть и у мужчин, как правило, тучных и с признаками эндокринного дисбаланса или патологии. Атрофические рубцы могут образовываться при синдроме Иценко–Кушинга, врожденном или развившемся вследствие опухоли мозга или коры надпочечников, а также при передозировке глюкокортикоидов.

Келоидные и гипертрофические рубцы представляют собой фибропластические образования и формируются как спонтанно, так и в результате повреждений кожи. Существует мнение, что гипертрофический и келоидный рубец — это различные стадии одного и того же процесса. Тем не менее на сегодняшний день показано, что различий между гипертрофическими и келоидными рубцами значительно больше, чем сходства. Они отличаются по динамике процесса, морфологии и эффективности терапии. Культурное наследие племени йоруба (Нигерия), датированное X в. до н.э., дошедшее до наших дней, содержит информацию в отношении ритуальных повреждений лица и других участков тела, после которых образовывались грубые рубцы. В некоторых африканских странах и племенах до сих пор эта традиция сохранилась и является частью культурного наследия и племенного образа жизни.

Исторические аспекты

Самые ранние упоминания о келоидах как о больших и растущих опухолях в области грудной клетки найдены в папирусе Эдвина Смита (3000– 2500 гг. до н.э.), где на 22 страницах представлено около 50 видов травм, среди которых есть описание, по современным представлениям, гипертрофического и/или келоидного рубца.

В медицинской литературе первые упоминания о деформирующих рубцах появились только в XVI в. На рубеже XVIII–XIX вв. уже имелось подробное описание спонтанно развивающихся рубцовых опухолей в медицинской литературе. Так, в 1790 г. Ноэль (Хуберт) Рец [Noël (Hubert) Retz] впервые описал «dartre de graisse» (жирный зубчик) в книге «Трактат о кожных заболеваниях и некоторые мысли по этому поводу» (рис. 16.1).

Однако термин «келоид» впервые предложил французский дерматолог Жан-Луи Марк Алибер (1768–1837), основоположник дерматологии во Франции, на основе греческого слова chele (клешня рака) и суффикса -oid (подобный) (рис. 16.2).

Термин «келоид Алибера» до сих пор используют некоторые европейские клиницисты, отдавая дань памяти основателю французской школы дерматологии. Алибер впервые дифференцировал келоиды на истинные (келоиды genuina), образующиеся спонтанно, и ложные (келоиды spuria), возникающие в результате травмы, ожога и язв (рис. 16.3).

В книге «Traite Complet des Maladies de la Peau» Алибер отмечал важность понимания различий между истинными (келоиды genuina) и ложными (келоиды spuria) келоидами. При истинных келоидах имеет место острый, жгучий зуд, усиливающийся в плохую погоду и во время магнитных бурь и по своим болевым ощущениям напоминающий боль при злокачественных поражениях. Ложные келоиды возникают в результате воспаления рубцов после ожога или язв, вызываемых «лимфатическим заболеванием», таким как туберкулезный шейный лимфаденит или сифилис.

В конце XIX в. вопрос о дифференцировке рубцов стал предметом серьезного изучения и был введен термин «гипертрофический». Существовало мнение, что истинный келоид представляет собой инородную самостоятельную опухоль, в то время как келоид рубцового происхождения правильнее называть «гипертрофическим рубцом».

Джонатан Хатчинсон (Jonathan Hutchison, 1864) считал, что келоид по своей сути является заболеванием ткани рубца и, вероятно, не может возникнуть на здоровой коже, должна существовать взаимосвязь с повреждением или травмой, даже самой незначительной (рис. 16.4).

Мориц Капоши (Moritz Kaposi, 1837–1902 гг.) дифференцировал келоиды по патогистологическим признакам и в 1876 г. в своей классификации впервые выделил гипертрофические рубцы и рубцовые келоиды (келоидные рубцы) (рис. 16.5).

Пауль Унна (Paul Gerson Unna, рис. 16.6) в 1896 г. подразделял келоиды на временные и постоянные, считая, что гипертрофический рубец является одной из форм келоида (временный келоид), развивающегося на основе грануляционной ткани и исчезающего вместе с ней. Для постоянных (истинных) келоидов, по его мнению, значимым признаком является тенденция к росту и рецидивам, что впоследствии легло в основу дифференциально-диагностических критериев отличия келоидного рубца от гипертрофического.

И. Торн (I. Thorn) в 1895 г. акцен­тировал внимание на склонности келоидных рубцов, в отличие от гипертрофических рубцов, проявлять выраженный периферический рост, выходя за границы первичного повреждения. Впоследствии этот признак стал одним из основных клинических дифференциально-диаг­ностических критериев, отличающих келоиды от гипертрофических рубцов.

Понятие «гипертрофическое заживление», предложенное R.E. Mancini и J.V. Quaife (1962), уже само по себе содержит унифицированный практический подход к проблеме, так как гипертрофические рубцы рассматривались в качестве одной из стадий заживления, которое может приводить к образованию и келоида, и гипертрофического рубца. Авторы провели клинико-морфологические исследования заживления дефекта длиной 25 см, нанесенного до подкожно-­жировой клетчатки, на добровольцах и выделили стадийность процесса при рубцевании по нормотрофическому и келоидному типам. Авторы отметили, что до 26-х суток нормотрофическое и келоидное рубцевание протекают сходно. После этого срока можно выявить признаки келоидогенеза. В этом случае с 26-х суток в рубцовой ткани появляются типичные элементы келоида — «узелки», образованные юной соединительной тканью, объем и количество которых увеличиваются, причем фибробластическая стадия в келоидах продолжается до 12 мес.

Признак инвазивного роста был принят как основная характеристика келоидного рубца, а также как клинический дифференциально-диагностический критерий, отличающий его от гипертрофического рубца. По мнению E. Coldman (1901), гипертрофические рубцы и келоиды имеют общие характеристики: предшествующее повреждение кожи, гиперплазия соединительной ткани, которая всегда возникает и развивается только в дерме. Эти процессы никогда не затрагивают подкожно-жировую клетчатку, даже если она повреждена.

В начале XX в. спорные вопросы касались исключительно различий между келоидными и гипертрофическими рубцами.