Глава 16. Рубцы

Исторические аспекты

Самые ранние упоминания о келоидах как о больших и растущих опухолях в области грудной клетки найдены в папирусе Эдвина Смита (3000– 2500 гг. до н.э.), где на 22 страницах представлено около 50 видов травм, среди которых есть описание, по современным представлениям, гипертрофического и/или келоидного рубца.

В медицинской литературе первые упоминания о деформирующих рубцах появились только в XVI в. На рубеже XVIII–XIX вв. уже имелось подробное описание спонтанно развивающихся рубцовых опухолей в медицинской литературе. Так, в 1790 г. Ноэль (Хуберт) Рец [Noël (Hubert) Retz] впервые описал «dartre de graisse» (жирный зубчик) в книге «Трактат о кожных заболеваниях и некоторые мысли по этому поводу» (рис. 16.1).

Однако термин «келоид» впервые предложил французский дерматолог Жан-Луи Марк Алибер (1768–1837), основоположник дерматологии во Франции, на основе греческого слова chele (клешня рака) и суффикса -oid (подобный) (рис. 16.2).

Термин «келоид Алибера» до сих пор используют некоторые европейские клиницисты, отдавая дань памяти основателю французской школы дерматологии. Алибер впервые дифференцировал келоиды на истинные (келоиды genuina), образующиеся спонтанно, и ложные (келоиды spuria), возникающие в результате травмы, ожога и язв (рис. 16.3).

В книге «Traite Complet des Maladies de la Peau» Алибер отмечал важность понимания различий между истинными (келоиды genuina) и ложными (келоиды spuria) келоидами. При истинных келоидах имеет место острый, жгучий зуд, усиливающийся в плохую погоду и во время магнитных бурь и по своим болевым ощущениям напоминающий боль при злокачественных поражениях. Ложные келоиды возникают в результате воспаления рубцов после ожога или язв, вызываемых «лимфатическим заболеванием», таким как туберкулезный шейный лимфаденит или сифилис.

В конце XIX в. вопрос о дифференцировке рубцов стал предметом серьезного изучения и был введен термин «гипертрофический». Существовало мнение, что истинный келоид представляет собой инородную самостоятельную опухоль, в то время как келоид рубцового происхождения правильнее называть «гипертрофическим рубцом».

Джонатан Хатчинсон (Jonathan Hutchison, 1864) считал, что келоид по своей сути является заболеванием ткани рубца и, вероятно, не может возникнуть на здоровой коже, должна существовать взаимосвязь с повреждением или травмой, даже самой незначительной (рис. 16.4).

Мориц Капоши (Moritz Kaposi, 1837–1902 гг.) дифференцировал келоиды по патогистологическим признакам и в 1876 г. в своей классификации впервые выделил гипертрофические рубцы и рубцовые келоиды (келоидные рубцы) (рис. 16.5).

Пауль Унна (Paul Gerson Unna, рис. 16.6) в 1896 г. подразделял келоиды на временные и постоянные, считая, что гипертрофический рубец является одной из форм келоида (временный келоид), развивающегося на основе грануляционной ткани и исчезающего вместе с ней. Для постоянных (истинных) келоидов, по его мнению, значимым признаком является тенденция к росту и рецидивам, что впоследствии легло в основу дифференциально-диагностических критериев отличия келоидного рубца от гипертрофического.

И. Торн (I. Thorn) в 1895 г. акцен­тировал внимание на склонности келоидных рубцов, в отличие от гипертрофических рубцов, проявлять выраженный периферический рост, выходя за границы первичного повреждения. Впоследствии этот признак стал одним из основных клинических дифференциально-диаг­ностических критериев, отличающих келоиды от гипертрофических рубцов.

Понятие «гипертрофическое заживление», предложенное R.E. Mancini и J.V. Quaife (1962), уже само по себе содержит унифицированный практический подход к проблеме, так как гипертрофические рубцы рассматривались в качестве одной из стадий заживления, которое может приводить к образованию и келоида, и гипертрофического рубца. Авторы провели клинико-морфологические исследования заживления дефекта длиной 25 см, нанесенного до подкожно-­жировой клетчатки, на добровольцах и выделили стадийность процесса при рубцевании по нормотрофическому и келоидному типам. Авторы отметили, что до 26-х суток нормотрофическое и келоидное рубцевание протекают сходно. После этого срока можно выявить признаки келоидогенеза. В этом случае с 26-х суток в рубцовой ткани появляются типичные элементы келоида — «узелки», образованные юной соединительной тканью, объем и количество которых увеличиваются, причем фибробластическая стадия в келоидах продолжается до 12 мес.

Признак инвазивного роста был принят как основная характеристика келоидного рубца, а также как клинический дифференциально-диагностический критерий, отличающий его от гипертрофического рубца. По мнению E. Coldman (1901), гипертрофические рубцы и келоиды имеют общие характеристики: предшествующее повреждение кожи, гиперплазия соединительной ткани, которая всегда возникает и развивается только в дерме. Эти процессы никогда не затрагивают подкожно-жировую клетчатку, даже если она повреждена.

В начале XX в. спорные вопросы касались исключительно различий между келоидными и гипертрофическими рубцами.