Глава 16. Рубцы

Общая характеристика методов лечения келоидных рубцов

Хотя сейчас существуют многочисленные методики лечения келоидов, однако высок процент их рецидивов после лечения. Следовательно, предотвращение образования келоидов является первостепенной задачей. Всем пациентам, у которых есть риск образования келоидов (рис. 16.11, 16.12), нужно рекомендовать избегать травм (исключить занятия травматичными видами спорта, такими как футбол), пластической и косметической хирургии, хирургических вмешательств, татуировок и пирсинга.

Любые инфекции кожи (например, фолликулит, псевдофолликулит, опоясывающий лишай, угри или фурункулы) у пациентов, склонных к келоидо­образованию, должны быть быстро и эффективно пролечены, чтобы уменьшить риск воспаления.

Молодых мужчин необходимо проинструктировать по поводу удаления волосяного покрова на лице. Волосы нужно срезать острыми ножницами не короче 3 мм. Должны быть также приняты другие меры по предотвращению образования келоидов: использование полуокклюзионных покрытий для небольших повреждений и шинирования после хирургического закрытия открытой раны. Для достижения быстрой эпителизации необходимо смазывать рану мазью или использовать полуокклюзионные покрытия; если эпителизация длится более 10–14 сут, происходит гипертрофическое рубцевание.

При хирургическом закрытии открытой раны нужно учитывать натяжение в ране, так как при движении, в определенном положении тела, недостатке ткани (после иссечения повреждения) увеличивается риск образования келоидного рубца.

Хирургическое иссечение рубцов. Как монотерапия данная методика лечения приемлема только для гипертрофических рубцов, иссечение келоидов обычно заканчивается рецидивом в 40–100% случаев, при этом образующиеся вновь келоиды нередко значительно превышают размеры первоначальных рубцов.

Из-за высокого процента рецидивов рекомендуют избегать простого хирургического иссечения келоидов и использовать его только в комбинации с другими методами лечения: внутриочаговыми инъекциями глюкокортикоидов, лучевой терапией, криодеструкцией, послеоперационным использованием силиконовых покрытий и давящих повязок.

Рубцы можно иссечь хирургическим скальпелем, с помощью электроскальпеля или лазерной хирургии, при этом различна лишь стоимость данных методик. Стоимость лазерной хирургии превышает стоимость обычного хирургического лечения и по частоте рецидивов не имеет преимущества. Независимо от выбранного инструмента, рецидивы по разным данным составляют от 45 до 100%.

Нет общепринятой методики хирургического иссечения келоидов. Существуют методики полного и внутриочагового иссечения келоидов, при котором оставляют небольшое количество келоидной ткани по краям раны. Эта методика позволяет избежать риска возникновения интенсивной воспалительной реакции окружающей кожи, склонной к образованию келоидов, и снизить риск образования нового келоида еще большего размера. Хирургические методики включают простую эллипсоидную эксцизию с подрезанием нижележащей ткани и тщательным сопоставлением краев раны и другие методы коррекции (в зависимости от технических возможностей и профессиональных навыков).

Келоид обычно иссекают, удаляя ромбовидный участок кожи, включающий келоид, чтобы получить плоский и линейный рубец. Для глубоких слоев используют рассасывающийся шовный материал, а поверхностные слои сшивают раздельными стежками с использованием шелка или другого шовного материала. В тех участках, где поверхностное натяжение отсутствует, стежки удаляют в первые несколько дней (на третьи сутки). Из центральных участков раны, где натяжение максимальное, стежки также удаляют, самое позднее к седьмым суткам.

Более крупные келоиды можно иссекать с применением трансплантата на полную толщину кожи. Эксцизию келоида на полную толщину кожи проводят, оставляя при этом край, к которому присоединяют трансплантат. Этот край служит в качестве шины для уменьшения передачи сил натяжения на центральный участок трансплантата.

Очень широкие келоиды убирают, применяя тангенциальное («сбривающее») иссечение с использованием скальпеля или бритвенного лезвия, причем рану первично не закрывают. Эксцизии, которые проводили таким способом, должны немедленно и длительно сопровождаться инъекциями глюкокортикоидов внутрь очагов. Линейные келоиды или сферические келоидные массы (такие наблюдаются на мочках ушей) иссекают с одновременной ревизией рубца для уменьшения натяжения, таким образом предотвращают повторное образование келоидов.

При иссечении больших келоидов требуется пересадка кожи, а также существуют специальные методики W- и Z-образной пластики. Частота рецидивов при таких операциях составляет 59%, в реальности данный процент выше из-за возникновения келоидов на донорском участке кожи. Использование W- и Z-образной пластики при лечении ожоговых рубцов с контрактурой позволяет добиться благоприятного косметического результата и отсутствия функциональных нарушений — двигательной активности.

Инфицирование, повышенное натяжение, гематома, шовный материал — все это приводит к увеличению риска рецидивирования. При хирургическом удалении келоидов необходимо тщательное сопоставление краев раны с ­минимальным натяжением параллельно линиям натяжения кожи. Может потребоваться использование погруженных швов с послойным ушиванием раны. С другой стороны, избыток шовного материала может отрицательно сказаться на пролиферативной фазе заживления раны и фазе ремоделирования.

Хирургическую коррекцию рубцов обычно проводят только после полного окончания их роста при безуспешности консервативного лечения и при наличии функциональных нарушений.