Глава 16. Рубцы

Эндогенные факторы

Общими факторами являются наследственная предрасположенность и гормональный дисбаланс, локальными (местными) — особенности пораженной области (келоидоопасные зоны), тканевая гипоксия, нарушение функции соединительной ткани и межклеточных взаимодействий. По сравнению со здоровой кожей в келоидных рубцах наблюдается повышенное соотношение коллагена I/III типов, сниженная экспрессия фибриллина-1 и декорина, повышенная экспрессия фибронектина и эластина.

Генетическая предрасположенность и семейный анамнез не только имеют значение в отношении частоты распространения, но и влияют на выбор метода лечения и прогнозирования результатов. По данным исследователей, семейный анамнез имели 19,3% пациентов из Сирии, 50% афро-карибских пациентов и 36,4% — нигерийских. Отмечена высокая частота встречаемости келоидов у однояйцевых близнецов. Высокая предрасположенность наблюдается у негроидной расы, латиноамериканцев и азиатов.

Отмечена повышенная частота образования келоидов у пациентов с генетическими синдромами, такими как синдромы Тернера, Опица–Каведжиа, Рубинстайна–Тейби и Элерса–Данлоса.

Наследование склонности к келоидообразованию включает аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью типы и вариабельную экспрессию; наиболее ярко она выражена в азиатской и афроамериканской популяциях. Установлены не все гены, ответственные за келоидообразование. Вместе с тем семейные случаи предрасположенности к гипертрофическим рубцам не зарегистрированы.

Исследование популяции в Японии показало, что четыре локуса SNP (Single Nucleotide Polymorphism) в трех хромосомных регионах (1q41, 3q22.3–23 и 15q21.3) имеют взаимосвязь и значительную ассоциацию с келоидами. Установлено, что носители HLA-DQA1*0104, DQB1*0501 и DQB1*0503 имеют повышенный риск развития келоидных рубцов.

Некоторые исследователи обращают внимание на схожесть в течении и расположении келоидов в контексте изучения семейного анамнеза. Например, у 76% пациентов с семейным анамнезом имеются келоиды, расположенные в тех же анатомических областях, что и у родственников, а у 66% из них келоиды вызваны той же причиной.

Многие авторы наблюдали келоиды у членов одной и той же семьи. Так, в одном исследовании при обследовании 32 пациенток с келоидами на мочках ушей в результате пирсинга выявили положительный семейный анамнез в 56% случаев, при этом в 33% случаев наследственность отмечалась по материнской линии.

Американские ученые при анализе двух этнически различных семей выявили сцепление с локусами на хромосомах 2q23 и 7p11. Однако позже при обследовании 32 членов большой китайской семьи, представленной членами пяти поколений, сцепление с данными локусами подтвердить не удалось.

В другом исследовании авторы выявили ассоциацию келоидных рубцов с типом крови А и антигенами тканевой совместимости системы HLA — B14, B21, BW35, DR5, DQW3.

Высокая частота встречаемости келоидов у людей со смуглой кожей позволила некоторым авторам предположить, что на образование келоидов влияет меланоцитостимулирующий гормон.

Гиперпродукция тиреоидного гормона и гормонов роста также может способствовать образованию келоидных рубцов, так как они часто встречаются у людей с гипертиреозом и акромегалией.

Гормональная стимуляция является важным предрасполагающим фактором к образованию келоида: более 1/3 всех случаев развития келоидов регистрируют в период высокой гормональной активности организма. Имеются данные, что келоиды развиваются преимущественно в возрасте 10–20 лет, а их формирование связано с периодом полового созревания. Помимо активного роста отмечается спонтанный регресс келоидных рубцов в период менопаузы, что может свидетельствовать о том, что на образование келоидов влияет нарушение гормональной регуляции.

Рубцовые гипертрофии

Частота встречаемости рубцовых гипертрофий колеблется от 4,5 до 16% общей популяции. По данным других авторов, доля больных с келоидами составляет 12–17% общего числа боль­ных с рубцами. В связи с увеличением случаев травматизма и ожогов в настоящее время это значение достигает 40%. Каждый год в индустриально развитых странах около 100 млн человек ­получают ­травмы, заканчивающиеся грубыми рубцами, некоторые из них вызывают значительные проблемы, из них 55% послеоперационных и 25% посттравматических. Пациенты сталкиваются с эстетическими, психологическими и социальными проблемами. По данным разных авторов, грубые рубцы наблюдаются у 30–67% лиц, перенесших ожоговую травму.

Существуют различные классификации келоидных и гипертрофических рубцов. Часть исследователей учитывают лишь этиологию рубцов и клинические данные, зачастую объединяя келоидные и гипертрофические рубцы, являющиеся разными нозологиями.

Морфологические исследования позволили выявить структурные отличия келоидов с разным сроком существования, что привело к разработке классификаций, учитывающих клинические и морфологические критерии, отражающие стадийность течения келоидных рубцов.

В своей классификации Биберштейн (Biberstein, 1932) разделил келоиды по морфологическим критериям на юные (junge keloid) и старые (altere keloid), не указывая сроки существования рубцов.

Впоследствии М.Н. Павлова (1970) в своей классификации также подразделяла келоидные рубцы на молодые и старые, не только учитывая морфологические характеристики, но и определяя срок существования рубца и клинические параметры. При этом к группе молодых келоидов относили рубцы со сроком существования от 3 мес до 3 лет, характеризуемые активным ростом, имеющие гладкую блестящую поверхность и цвет от красного до цианотичного, с четкими морфологическими границам зон рубца (субэпидермальная, зона роста, глубокая зона), причем зона роста по ширине в 5–10 раз превышала субэпидермальную зону. К группе старых келоидов относили келоиды со сроком существования 5–10 лет, характеризуемые неровной морщинистой поверхностью, иногда — западением центральной части, более бледной окраской по сравнению с молодыми келоидами; морфологически определялись менее четкое разделение рубца на характерные зоны, а также частичная редукция зоны роста.

Классификация рубцов важна и в конечном счете необходима для выбора наилучшего метода их лечения, но на данный момент она нуждается в детализации и систематическом подходе.

Наиболее простая и понятная классификация основана на этиологическому принципу деления, подразделяющая келоидные рубцы на:

• спонтанные, возникающие без видимой причины;
• посттравматические, образующиеся на месте ожога, травмы, царапин и др.;
• послеоперационные, возникающие на месте разреза по поводу хирургических операций, медицинских и косметических манипуляций;
• постэруптивные, возникающие на месте патологических элементов (угрей, фурункулов, волчанки и др.).

В настоящее время классификация, предложенная группой экспертов (Mustoe T.A. et al., 2002), является наиболее оптимальной и охватывает различные варианты гипертрофического заживления (табл. 16.1).