Глава 16. Рубцы

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Рубцовые гипертрофии

Частота встречаемости рубцовых гипертрофий колеблется от 4,5 до 16% общей популяции. По данным других авторов, доля больных с келоидами составляет 12–17% общего числа больных с рубцами. В связи с увеличением случаев травматизма и ожогов в настоящее время это значение достигает 40%. Каждый год в индустриально развитых странах около 100 млн человек получают травмы, заканчивающиеся грубыми рубцами, некоторые из них вызывают значительные проблемы, из них 55% послеоперационных и 25% посттравматических. Пациенты сталкиваются с эстетическими, психологическими и социальными проблемами. По данным разных авторов, грубые рубцы наблюдаются у 30–67% лиц, перенесших ожоговую травму.

Существуют различные классификации келоидных и гипертрофических рубцов. Часть исследователей учитывают лишь этиологию рубцов и клинические данные, зачастую объединяя келоидные и гипертрофические рубцы, являющиеся разными нозологиями.

Морфологические исследования позволили выявить структурные отличия келоидов с разным сроком существования, что привело к разработке классификаций, учитывающих клинические и морфологические критерии, отражающие стадийность течения келоидных рубцов.

В своей классификации Биберштейн (Biberstein, 1932) разделил келоиды по морфологическим критериям на юные (junge keloid) и старые (altere keloid), не указывая сроки существования рубцов.

Впоследствии М.Н. Павлова (1970) в своей классификации также подразделяла келоидные рубцы на молодые и старые, не только учитывая морфологические характеристики, но и определяя срок существования рубца и клинические параметры. При этом к группе молодых келоидов относили рубцы со сроком существования от 3 мес до 3 лет, характеризуемые активным ростом, имеющие гладкую блестящую поверхность и цвет от красного до цианотичного, с четкими морфологическими границам зон рубца (субэпидермальная, зона роста, глубокая зона), причем зона роста по ширине в 5–10 раз превышала субэпидермальную зону. К группе старых келоидов относили келоиды со сроком существования 5–10 лет, характеризуемые неровной морщинистой поверхностью, иногда — западением центральной части, более бледной окраской по сравнению с молодыми келоидами; морфологически определялись менее четкое разделение рубца на характерные зоны, а также частичная редукция зоны роста.

Классификация рубцов важна и в конечном счете необходима для выбора наилучшего метода их лечения, но на данный момент она нуждается в детализации и систематическом подходе.

Наиболее простая и понятная классификация основана на этиологическому принципу деления, подразделяющая келоидные рубцы на:

спонтанные, возникающие без видимой причины;
посттравматические, образующиеся на месте ожога, травмы, царапин и др.;
послеоперационные, возникающие на месте разреза по поводу хирургических операций, медицинских и косметических манипуляций;
постэруптивные, возникающие на месте патологических элементов (угрей, фурункулов, волчанки и др.).

В настоящее время классификация, предложенная группой экспертов (Mustoe T.A. et al., 2002), является наиболее оптимальной и охватывает различные варианты гипертрофического заживления (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Типы рубцовых гипертрофий и их характеристики

Типы рубцов	Описание
Зрелый рубец	Плотный плоский светлый рубец, без субъективных ощущений
Незрелый рубец	Рубец ярко-красного цвета, иногда присутствуют субъективные ощущения: боль, зуд, жжение, чувство стягивания. В процессе созревания приподнимается над поверхностью кожи. Многие из незрелых рубцов со временем станут плоскими и приобретут окраску, близкую к цвету окружающей кожи, хотя могут быть несколько светлее или темнее
Линейный гипертрофический рубец (образовавшийся после травмы или операционного разреза)	Красный, приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда сопровождается субъективными ощущениями, чаще — зудом, не распространяется за границы первоначального повреждения или области медицинской манипуляции (оперативного вмешательства). Обычно такие рубцы развиваются через несколько недель после операции, могут быстро увеличиваться в течение 3–5 мес, но потом в большинстве случаев подвергаются спонтанной регрессии. В стадии созревания приобретают вид приподнятого над поверхностью кожи плотного образования. Процесс созревания может занимать до 2 лет
Распространенный гипертрофический рубец (образовавшийся после ожога)	Распространенный, приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда зудящий рубец красного цвета, не выходящий за границы площади ожога
Небольшой келоид	Возвышающийся над поверхностью кожи зудящий рубец, имеет склонность к периферическому росту, распространяется на здоровые окружающие ткани. Развивается обычно в течение года после травмы, не склонен к спонтанной регрессии. После хирургического иссечения часто рецидивирует. Типичная локализация — ушные раковины, область грудины, верхняя часть груди и спины
Большой келоид	Крупный рубец, возвышающийся на 0,5 см и более над поверхностью кожи, болезненный и/или зудящий, имеет склонность к периферическому росту, распространяется на здоровые окружающие ткани. Часто образуется после небольших травм, может прогрессировать годами. Сложно поддается терапии

Келоидные рубцы (код по МКБ-10 — L91.0) встречаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин во всех возрастных группах, хотя наиболее часто — у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет. Многочисленные исследования не доказали каких-либо различий в среднем возрасте пациентов с келоидами среди мужчин и женщин.

Келоиды представляют собой эпителизированные одиночные или множественные образования плотной консистенции. Для клинической картины «молодых» келоидов характерны розовые, красные, ярко-красные и темно-красные рубцы округлой или овальной формы, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи и чаще выходящие за пределы первоначального повреждения, плотные на ощупь, с блестящей гладкой, иногда бугристой поверхностью (рис. 16.7).

Рис. 16.7. Келоидный рубец мочки левого уха, длительность существования — 2,5 года (молодой рубец), возник после пирсинга

Келоидные рубцы имеют четкие границы с окружающей кожей или врастают в окружающую ткань в виде многочисленных «ножек», напоминающих клешни рака. «Старые» рубцы со сроком существования более 5 лет по сравнению с «молодыми» тоньше, менее упруги, с неровной, слегка морщинистой поверхностью (рис. 16.8).

Рис. 16.8. Келоидный рубец мочки правого уха (крупный план), длительность существования — 6 лет (старый рубец), возник после пирсинга

В более поздний период келоиды становятся еще менее упругими, иногда с побледнением и атрофией в центральной части рубца, но с признаками его дальнейшего роста по периферии. Цвет рубца может приобретать цианотичный оттенок с участками пигментации и единичными телеангиэктазиями. Келоиды часто сопровождаются мучительным зудом и чувством жжения, спонтанными болевыми ощущениями ноющего характера, особенно когда расположены на лице (рис. 16.9).

Рис. 16.9. Келоидный рубец (посттравматический) в области подбородка после ожога кипятком. Длительность существования — 3 года

Анализ литературных данных о степени риска возникновения келоидов на различных участках кожного покрова и личный опыт авторов позволили выделить на теле человека зоны с очень высоким, высоким, средним и низким риском образования келоидов. К зонам очень высокого риска относятся рукоятка грудины, верхняя треть спины и уши, к зонам высокого риска — грудная клетка (кроме рукоятки грудины), верхние и нижние конечности, спина (кроме верхней трети) и шея, к зонам среднего риска — лицо, волосистая часть головы и паховая область, к зонам низкого риска — живот, ягодицы, ладони и подошвы.

Посттравматические келоидные рубцы могут иметь любую локализацию, но наиболее часто они образуются в области ушей и над костными выступами, подвергающимися регулярному давлению и трению, такими как грудина, нижняя челюсть, область плеч и предплечий. Эти зоны характеризуются сильным натяжением при заживлении ран.

К областям, в которых редко развиваются келоиды, относятся нижняя часть спины, брюшная полость, нижние конечности, центральная часть лица и половые органы, и практически не встречаются они на веках, ладонях и подошвах, а также на участках кожного покрова, где натяжение кожи часто меняется, например в крупных складках.

Возможно, в развитии келоидов имеют значение региональные особенности кровоснабжения кожи и местные нарушения кровообращения при травме. Ангиоархитектоника и количественное представительство элементов сосудистого русла кожи вариабельны в различных областях тела, а развитие келоидов происходит в условиях пониженного сосудистого обеспечения. Гипоксия играет одну из главных ролей в их формировании, на это указывает частичная или полная окклюзия большей части микрососудов, которую связывают с избыточным количеством эндотелиальных клеток, пропотеванием и отложением продуктов крови в рану или зону повреждения.