Глава 16. Рубцы

Келоидные рубцы (код по МКБ-10 — L91.0) встречаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин во всех возрастных группах, хотя наиболее часто — у пациентов в возрасте от 10 до 30 лет. Многочисленные ­исследования не доказали каких-либо различий в среднем возрасте пациентов с келоидами среди мужчин и женщин.

Келоиды представляют собой эпителизированные одиночные или множественные образования плотной консистенции. Для клинической картины «молодых» келоидов характерны розовые, красные, ярко-красные и темно-красные рубцы округлой или овальной формы, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи и чаще выходящие за пределы первоначального повреждения, плотные на ощупь, с блестящей гладкой, иногда бугристой поверхностью (рис. 16.7).

Келоидные рубцы имеют четкие границы с окружающей кожей или врастают в окружающую ткань в виде многочисленных «ножек», напоминающих клешни рака. «Старые» рубцы со сроком существования более 5 лет по ­сравнению с «молодыми» тоньше, менее упруги, с неровной, слегка морщинистой поверхностью (рис. 16.8).

В более поздний период келоиды становятся еще менее упругими, иногда с побледнением и атрофией в центральной части рубца, но с признаками его дальнейшего роста по периферии. Цвет рубца может приобретать цианотичный оттенок с участками пигментации и единичными телеангиэктазиями. Келоиды часто сопровождаются мучительным зудом и чувством жжения, спонтанными болевыми ощущениями ноющего характера, особенно когда расположены на лице (рис. 16.9).

Анализ литературных данных о степени риска возникновения келоидов на различных участках кожного покрова и личный опыт авторов позволили выделить на теле человека зоны с очень высоким, высоким, средним и низким риском образования келоидов. К зонам очень высокого риска относятся рукоятка грудины, верхняя треть спины и уши, к зонам высокого риска — грудная клетка (кроме рукоятки грудины), верхние и нижние конечности, спина (кроме верхней трети) и шея, к зонам среднего риска — лицо, волосистая часть головы и паховая область, к зонам низкого риска — живот, ягодицы, ладони и подошвы.

Посттравматические келоидные рубцы могут иметь любую локализацию, но наиболее часто они образуются в области ушей и над костными выступами, подвергающимися регулярному давлению и трению, такими как грудина, нижняя челюсть, область плеч и предплечий. Эти зоны характеризуются сильным натяжением при заживлении ран.

К областям, в которых редко развиваются келоиды, относятся нижняя часть спины, брюшная полость, нижние конечности, центральная часть лица и половые органы, и практически не встречаются они на веках, ладонях и подошвах, а также на участках кожного покрова, где натяжение кожи часто меняется, например в крупных складках.

Возможно, в развитии келоидов имеют значение региональные особенности кровоснабжения кожи и местные нарушения кровообращения при травме. Ангиоархитектоника и количественное представительство элементов сосудистого русла кожи вариабельны в различных областях тела, а развитие келоидов происходит в условиях пониженного сосудистого обеспечения. Гипоксия играет одну из главных ролей в их формировании, на это указывает частичная или полная окклюзия большей части микрососудов, которую связывают с избыточным количеством эндотелиальных клеток, пропотеванием и отложением продуктов крови в рану или зону повреждения.

Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов

Келоидные рубцы дифференцируют от гипертрофических рубцов по клиническим и морфологическим критериям. Из других патологических образований кожи, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику келоидов, можно назвать выбухающую дерматофибросаркому, дерматофиброму, десмоидную фиброму, саркоидоз, возникший в рубце, и гранулему инородных тел (табл. 16.2).

Источник: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека (1993).

Келоидные и гипертрофические рубцы представляют собой фибропластические образования и формируются как спонтанно, так и в результате повреждений кожи. Существует мнение, что келоидные и гипертрофические рубцы — это различные стадии одного и того же процесса. Тем не менее они отличаются по динамике процесса, морфологии и эффективности терапии. Постоянный рост незрелой соединительной ткани келоида определяет его малую чувствительность к большинству методов лечения, которые оказываются эффективными при терапии гипертрофических рубцов, сформированных зрелой соединительной тканью.

И те и другие рубцы представляют собой соединительнотканные образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, возникшие на месте травматического нарушения ее целостности, хирургической манипуляции или без видимой причины (спонтанные келоиды). В основе клинических проявлений патологических рубцов лежит локальное избыточное отложение коллагена с изменением гомеостаза дермы и видоизменением ее структуры в зоне поражения.

Клиническая дифференциальная диагностика данных состояний может представлять затруднения, так как внешне рубцы могут быть очень схожими. Тем не менее на сегодняшний день показано, что различий между келоидами и гипертрофическими рубцами значительно больше, чем сходства (табл. 16.3).