Глава 16. Рубцы

Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов

Келоидные рубцы дифференцируют от гипертрофических рубцов по клиническим и морфологическим критериям. Из других патологических образований кожи, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику келоидов, можно назвать выбухающую дерматофибросаркому, дерматофиброму, десмоидную фиброму, саркоидоз, возникший в рубце, и гранулему инородных тел (табл. 16.2).

Источник: Патологоанатомическая диагностика опухолей человека (1993).

Келоидные и гипертрофические рубцы представляют собой фибропластические образования и формируются как спонтанно, так и в результате повреждений кожи. Существует мнение, что келоидные и гипертрофические рубцы — это различные стадии одного и того же процесса. Тем не менее они отличаются по динамике процесса, морфологии и эффективности терапии. Постоянный рост незрелой соединительной ткани келоида определяет его малую чувствительность к большинству методов лечения, которые оказываются эффективными при терапии гипертрофических рубцов, сформированных зрелой соединительной тканью.

И те и другие рубцы представляют собой соединительнотканные образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, возникшие на месте травматического нарушения ее целостности, хирургической манипуляции или без видимой причины (спонтанные келоиды). В основе клинических проявлений патологических рубцов лежит локальное избыточное отложение коллагена с изменением гомеостаза дермы и видоизменением ее структуры в зоне поражения.

Клиническая дифференциальная диагностика данных состояний может представлять затруднения, так как внешне рубцы могут быть очень схожими. Тем не менее на сегодняшний день показано, что различий между келоидами и гипертрофическими рубцами значительно больше, чем сходства (табл. 16.3).

Эти различия подтверждены с помощью современных методов исследования на основании изучения культур тканей рентгеноструктурным анализом, оптической когерентной томографией, исследования гистоферментативной активности, изучения структуры аминокислот, а также установления присутствия HLA-антигенов и антиядерных антител. Одним из главных клинических диагностических критериев келоидов является инвазивный рост рубцов за пределы первоначального повреждения, захватывающий участки рядом расположенной нормальной кожи, тогда как для гипертрофических рубцов нехарактерен инвазивный рост, они растут в пределах первоначального пов­реждения.

Некоторые авторы даже считают, что келоидные рубцы по определению являются гипертрофическими, и только с началом инвазивного роста их можно с уверенностью расценивать как келоиды (рис. 16.10).

Гипертрофические рубцы обычно развиваются в первые 4 нед после образования раны, увеличиваются в течение нескольких месяцев и затем через 1,5–2 года постепенно регрессируют, уменьшаясь в объеме и высоте по отношению к окружающей нормальной коже. Появление келоидных рубцов может наблюдаться значительно позже по времени, первоначально они могут не выходить за пределы уже сформированного рубца, а затем перейти в фазу прогрессирующего роста. Известны факты развития келоидов спустя год после травмы.

Для дифференциальной диагностики представляет интерес сравнение различных видов кожной чувствительности в зоне гипертрофических и келоидных рубцов: резкое повышение глубокой кожной чувствительности (при надавливании на рубец отмечается резкая болезненность) на фоне снижения других видов чувствительности. Этот симптом многие клиницисты считают патогномоничным для келоидов. Субъективные ощущения в виде боли, жжения, парестезий и зуда могут наблюдаться у пациентов и с теми и с другими рубцами, при этом для келоидов они чаще всего носят более интенсивный характер.

Келоиды можно отличить от гипертрофических рубцов также по биохимическим маркерам: концентрация аланинтрансаминазы и аденозинтрифосфата выше в келоидах, чем в нормальной рубцовой ткани или в гипертрофических рубцах.

Клиническая картина келоидных и гипертрофических рубцов нередко сходна, хотя характер рубцового процесса различен. Несмотря на имеющиеся клинические различия, не всегда удается поставить правильный диагноз без морфологического исследования. Анализ морфологической картины позволяет выявить явные отличия структуры рубцов и, следовательно, патогенеза. Критериями их дифференциальной диагностики могут служить представительство клеток фибробластического дифферона, организация волокнистого каркаса, состояние капиллярного русла. Отличительным признаком келоидов является наличие очагов юной соединительной ткани в толще рубца (на глубине 0,5–0,8 см), обилие юных и гигантских фибробластов — патогномоничный признак келоидов, малочисленность капилляров и их массовый регресс. В ткани гипертрофического рубца фибробласты также многочисленны, но представлены зрелыми активно синтезирующими формами клеток. Избыточный рост ткани определяется включением механизмов гистогенеза, сходных с эмбриональными, при этом происходит задержка созревания рубца. Постоянным источником фибробластов служат перициты и малодифференцированные клетки. Условия тканевой гипоксии приводят к нарушению векторного синтеза коллагеновых структур, метаболизма коллагена и способствуют замыканию процесса в «порочный круг».

Дифференциальная диагностика по морфологическим критериям. При изучении ткани рубцовых гипертрофий кожи установлены различия в их структуре. В келоидных рубцах выявлена типичная для них зональность с дифференцировкой на эпидермис, субэпидермальный слой, зону роста и глубокую зону. Келоидная ткань богата гликозаминогликанами, волокнистый компонент в ней представлен лишь пучками коллагеновых волокон, которые характеризуются неориентированным расположением и рыхлой упаковкой. В ткани рубца многочисленны крупные молодые формы фибробластов, из которых выделяются гигантские фибробласты — патогномоничный признак келоидов. Типичным признаком для келоидной ткани является также гиповаскулярность. Гипертрофические рубцы характеризуются зональным подразделением на эпидермис и рубцовую ткань. Последняя представляет собой зрелую рубцовую ткань с плотно расположенными пучками коллагеновых волокон. Фибробласты многочисленны, однако представлены зрелыми активно синтезирующими формами клеток. Ткань рубца хорошо васкуляризована.

Основные дифференциально-диагностические критерии, учитываемые при морфологическом исследовании, приведены в табл. 16.4.