Глава 16. Рубцы

Методики исследования и характеристики келоидных рубцов

Для анализа келоидов применяют различные субъективные и объективные инструментальные средства — оценочные шкалы, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Для характеристики келоидных рубцов используют следующие критерии: цвет (иногда его разделяют на пигментацию и васкуляризацию), высоту (толщину) рубца, эластичность, текстуру (структуру) поверхности и площадь поверхности рубца.

Цвет оценивают субъективно, используя Ванкуверскую шкалу оценки рубца (Vancouver Scar Scale), не разделяя его на пигментацию и васкуляризацию (табл. 16.5).

Для объективного определения цвета необходимо использовать технические устройства, такие как Minolta Chromameter CR-200 и -300, Labscan 6000 и Dr. Lange’s Micro Color, устройства для дерматоскопии, позволяющие сделать вывод об уровне пигментации кожи и кровоснабжении на основании спектрального анализа света, отраженного от поверхности кожи, так как цвет кожи зависит от основных хромофоров — меланина и гемоглобина, и лазерный флоуметр (допплер), измеряющий объем кожного кровотока для изучения цвета рубца. Точность методик с применением этих устройств была доказана для измерений, выполненных на патологически измененной коже, а не на рубцовой ткани, и, следовательно, остается неясным, можно ли с той же точностью использовать эти методики для оценки рубцовой ткани. Именно поэтому на данный момент остается эффективной визуальная оценка цвета рубца.

Высоту (толщину) рубца оценивают субъективно с использованием различных шкал: Yeong, Hamilton, Vancouver Scar Scale, J. Smith и др. Надежную и точную количественную информацию о толщине рубца можно получить с помощью ультразвука, но использование ультразвука — процесс сложный, длительный и требует профессиональной подготовки. С высокой точностью и быстротой измерить толщину рубца без непосредственного контакта с ним можно с помощью аппаратов 3D-визуализации и диагностики кожи, задав две точки, между которыми необходимо провести измерение, и получив кривую, отражающую различия в высоте рубца между этими двумя точками. Суть метода заключается в проецировании на поверхность кожи серий параллельных тонких прямых полос света с помощью микрозеркального чипа цифрового проектора DLP и компьютерного анализа искажений проецируемых полос на неровностях рельефа кожи. В результате создается компьютерная 3D-реконструкция поверхности кожи.

Эластичность рубца оценивают субъективно с помощью Ванкуверской шкалы оценки (см. табл. 16.5): нормальный, мягкий, упругий, твердый, плотный и контрактура. Располагаясь в области суставов, келоиды вызывают образование контрактур и деформаций, так что с помощью измерения подвижности в суставе в данном случае можно оценить эластичность рубца. Надежным способом измерения эластичности рубца является кутометр. G. Esposito и соавт. (1990) использовали для измерения эластичности тонометр. Кутометр и модифицированный тонометр позволяют клиницистам исследовать эластичность рубца с помощью надежных, объективных и портативных средств.

Ванкуверская шкала оценки рубца — первая шкала для оценки ожоговых рубцов, основанная на оценке физических параметров, обеспечивающих более объективное измерение.

Каждую из четырех переменных — васкуляризация, пигментация, эластичность и высота/толщина рубца — оценивали независимо трое исследователей. Первоначально Ванкуверская шкала оценки рубца была реализована для оценки рубцов небольшого размера площадью 4 см². Данную шкалу трудно использовать для оценки больших и нерегулярных ожоговых рубцов, где гипертрофия, эластичность и цвет неоднородны. Кроме того, сложно различить рубцы, оцененные как нормальные по пигментации, гипопигментированные и гиперпигментированные, и васкуляризацию, оцененную как нормальную, розовую, красную и багровую, при этом нелегко было классифицировать такие полутона, как темно-розовый и светло-красный.

Сегодня на смену простым методам приходит новое поколение технологий — оптические трехмерные системы измерения кожи, позволяющие с высокой точностью и быстротой исследовать поверхность рубца. Основными преимуществами такой системы являются бесконтактное получение результатов измерения, высокая скорость измерений, высокое разрешение и точность, а также удобство использования. Короткое время измерения (>68 мс/кадр) гарантирует незначительное влияние непроизвольных движений пациента (испытуемого лица) на результаты измерения. К сожалению, данное устройство из-за высокой стоимости более доступно для косметологии, а не для оценки рубцов. При этом в 2009 г. появились более удобные в использовании портативные трехмерные системы, что в несколько раз снизило их стоимость и сделало более доступными для исследований в медицине. Планиметрия (измерение площади пораженных участков тела или отдельного органа) важна для оценки рубцов, поскольку их площадь со временем может измениться. Для этого применяют фотографию и чертеж рубца. Фотографию используют с большой точностью на плоских поверхностях, таких как спина, и немного изогнутых, как, например, бедро. Планиметрия с помощью цифровой фотографии рекомендована как стандарт выбора.

В настоящее время существуют различные объективные методы оценки рубцов, но, несмотря на предложенные технологии, такие как ультразвуковая эхография, тонометрия и мультимодальная система визуального наблюдения, из-за высокой стоимости и сложности установки в клинике все еще нет идеального объективного метода оценки. Именно поэтому совершенствуются уже существующие методики измерения и создаются новые. Развитие технологий в последнее десятилетие привело к появлению новых методов объективного исследования рубцов с использованием компьютерной техники и программного обеспечения.

В своей работе мы впервые проводили измерение площади рубцов с применением компьютерной программы Image Scope Color, предназначенной для ввода в персональный компьютер цветных и полутоновых (черно-белых) растровых изображений. Данная методика измерения площади келоидного рубца является удобной и точной. Она позволяет бесконтактно измерять площадь рубцов, при этом результаты измерения можно хранить в базе данных и использовать для контроля эффективности лечения, легко интегрируя данный способ измерения в различные лечебно-диагностические программы.

В 1997 г. E.K. Yeong и соавт. предложили Numeric Rating Scale для оценки поверхности рубца, толщины, высоты края и различия в цвете между рубцом и рядом расположенной нормальной кожей. Исследователи использовали стандартизованные фотографии, на которых были примеры оценок с определенным уровнем тяжести каждой характеристики рубца. При этом по сравнению с прежними шкалами в оценке рубца участвовали восемь исследователей, что увеличило надежность шкалы.

В том же году J. Crowe и соавт. предложили Hamilton Scale для анализа фотографий гипертрофических рубцов двум исследователям. При этом надежность шкалы была доказана даже при использовании новичками, что указывает на тот факт, что в подготовке к ее использованию нет необходимости.

E. Beausang и соавт. в 1998 г. изобрели шкалу Own Scale для оценки рубцевания: клинически — разработав всестороннюю оценочную шкалу; фотографически — используя систему захвата изображения; и панель оценки рубца — гистологическим анализом, следующим за иссечением рубца. Шкала использует один параметр для оценки цвета, не разделяя его на пигментацию и васкуляризацию, при этом оцениваются и другие характеристики рубца: контур, текстура и эластичность. Эти параметры важны для оценки рубца. Наиболее важно то, что для большей надежности рубец оценивают более девяти исследователей.

Ванкуверская шкала оценки рубца требовала усовершенствования в контексте добавления некоторых субъективных критериев, например зуда и боли.

Шкалу SCAR (Scar Cosmesis Assessment and Rating) используют для оценки послеоперационных линейных рубцов, и фотографии могут дать необходимую информацию о состоянии рубцового процесса. Шкала SCAR является стандартизированной и надежной системой измерения для оценки послеоперационных рубцов в дерматологии, косметологии и хирургии.

Также для оценки послеоперационных рубцов используют шкалу Stony Brook (SBSES), она включает оценку ряда параметров по двоичной системе (табл. 16.6).

L. Draaijers и соавт. в 2004 г. разработали шкалу POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale), включающую субъективную оценку рубца пациентом, и протестировали данную шкалу на линейных рубцах (табл. 16.7).