Глава 16. Рубцы

Сегодня на смену простым методам приходит новое поколение технологий — оптические трехмерные системы измерения кожи, позволяющие с высокой точностью и быстротой исследовать поверхность рубца. Основными преимуществами такой системы являются бесконтактное получение результатов измерения, высокая скорость измерений, высокое разрешение и точность, а также удобство использования. Короткое время измерения (>68 мс/кадр) гарантирует незначительное влияние непроизвольных движений пациента (испытуемого лица) на результаты измерения. К сожалению, данное устройство из-за высокой стоимости более доступно для косметологии, а не для оценки рубцов. При этом в 2009 г. появились более удобные в использовании портативные трехмерные системы, что в несколько раз снизило их стоимость и сделало более доступными для исследований в медицине. Планиметрия (измерение площади пораженных участков тела или отдельного органа) важна для оценки рубцов, поскольку их площадь со временем может измениться. Для этого применяют фотографию и чертеж рубца. Фотографию используют с большой точностью на плоских поверхностях, таких как спина, и немного изогнутых, как, например, бедро. Планиметрия с помощью цифровой фотографии рекомендована как стандарт выбора.

В настоящее время существуют различные объективные методы оценки рубцов, но, несмотря на предложенные технологии, такие как ультразвуковая эхография, тонометрия и мультимодальная система визуального наблюдения, из-за высокой стоимости и сложности установки в клинике все еще нет идеального объективного метода оценки. Именно поэтому совершенствуются уже существующие методики измерения и создаются новые. Развитие технологий в последнее десятилетие привело к появлению новых методов объективного исследования рубцов с использованием компьютерной техники и программного обеспечения.

В своей работе мы впервые проводили измерение площади рубцов с применением компьютерной программы Image Scope Color, предназначенной для ввода в персональный компьютер цветных и полутоновых (черно-белых) растровых изображений. Данная методика измерения площади келоидного рубца является удобной и точной. Она позволяет бесконтактно измерять площадь рубцов, при этом результаты измерения можно хранить в базе данных и использовать для контроля эффективности лечения, легко интегрируя данный способ измерения в различные лечебно-диагностические программы.

В 1997 г. E.K. Yeong и соавт. предложили Numeric Rating Scale для оценки поверхности рубца, толщины, высоты края и различия в цвете между рубцом и рядом расположенной нормальной кожей. Исследователи использовали стандартизованные фотографии, на которых были примеры оценок с определенным уровнем тяжести каждой характеристики рубца. При этом по сравнению с прежними шкалами в оценке рубца участвовали восемь исследователей, что увеличило надежность шкалы.

В том же году J. Crowe и соавт. предложили Hamilton Scale для анализа фотографий гипертрофических рубцов двум исследователям. При этом надежность шкалы была доказана даже при использовании новичками, что указывает на тот факт, что в подготовке к ее использованию нет необходимости.

E. Beausang и соавт. в 1998 г. изобрели шкалу Own Scale для оценки рубцевания: клинически — разработав всестороннюю оценочную шкалу; фотографически — используя систему захвата изображения; и панель оценки рубца — гистологическим анализом, следующим за иссечением рубца. Шкала использует один параметр для оценки цвета, не разделяя его на пигментацию и васкуляризацию, при этом оцениваются и другие характеристики рубца: контур, текстура и эластичность. Эти параметры важны для оценки рубца. Наиболее важно то, что для большей надежности рубец оценивают более девяти исследователей.

Ванкуверская шкала оценки рубца требовала усовершенствования в контексте добавления некоторых субъективных критериев, например зуда и боли.

Шкалу SCAR (Scar Cosmesis Assessment and Rating) используют для оценки послеоперационных линейных рубцов, и фотографии могут дать необходимую информацию о состоянии рубцового процесса. Шкала SCAR является стандартизированной и надежной системой измерения для оценки послеоперационных рубцов в дерматологии, косметологии и хирургии.

Также для оценки послеоперационных рубцов используют шкалу Stony Brook (SBSES), она включает оценку ряда параметров по двоичной системе (табл. 16.6).

L. Draaijers и соавт. в 2004 г. разработали шкалу POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale), включающую субъективную оценку рубца пациентом, и протестировали данную шкалу на линейных рубцах (табл. 16.7).

POSAS состоит из двух числовых шкал: Patient Scar Assessment Scale (patient scale — шкала пациента) и Observer Scar Assessment Scale (observer scale — шкала исследователя, врача). По шкале исследователя оценивают васкуляризацию, пигментацию, эластичность, толщину и рельеф. По шкале пациента — цвет, плотность, толщину, рельеф, зуд и боль. При этом мнение наблюдателя формируется под влиянием васкуляризации, толщины, пигментации и рельефа, тогда как мнение пациента главным образом — под влиянием зуда и толщины рубца. По мнению авторов, POSAS наиболее подходит для оценки линейных рубцов. По сравнению с Ванкуверской шкалой оценки рубца данная шкала является более надежной для оценки ожоговых рубцов. Считается, что на данный момент не существует шкалы, являющейся в одно и то же время надежной, согласованной, практически выполнимой и достоверной.