Глава 16. Рубцы

Общая характеристика методов лечения келоидных рубцов

Хотя сейчас существуют многочисленные методики лечения келоидов, однако высок процент их рецидивов после лечения. Следовательно, предотвращение образования келоидов является первостепенной задачей. Всем пациентам, у которых есть риск образования келоидов (рис. 16.11, 16.12), нужно рекомендовать избегать травм (исключить занятия травматичными видами спорта, такими как футбол), пластической и косметической хирургии, хирургических вмешательств, татуировок и пирсинга.

Любые инфекции кожи (например, фолликулит, псевдофолликулит, опоясывающий лишай, угри или фурункулы) у пациентов, склонных к келоидо­образованию, должны быть быстро и эффективно пролечены, чтобы уменьшить риск воспаления.

Молодых мужчин необходимо проинструктировать по поводу удаления волосяного покрова на лице. Волосы нужно срезать острыми ножницами не короче 3 мм. Должны быть также приняты другие меры по предотвращению образования келоидов: использование полуокклюзионных покрытий для небольших повреждений и шинирования после хирургического закрытия открытой раны. Для достижения быстрой эпителизации необходимо смазывать рану мазью или использовать полуокклюзионные покрытия; если эпителизация длится более 10–14 сут, происходит гипертрофическое рубцевание.

При хирургическом закрытии открытой раны нужно учитывать натяжение в ране, так как при движении, в определенном положении тела, недостатке ткани (после иссечения повреждения) увеличивается риск образования келоидного рубца.

Хирургическое иссечение рубцов. Как монотерапия данная методика лечения приемлема только для гипертрофических рубцов, иссечение келоидов обычно заканчивается рецидивом в 40–100% случаев, при этом образующиеся вновь келоиды нередко значительно превышают размеры первоначальных рубцов.

Из-за высокого процента рецидивов рекомендуют избегать простого хирургического иссечения келоидов и использовать его только в комбинации с другими методами лечения: внутриочаговыми инъекциями глюкокортикоидов, лучевой терапией, криодеструкцией, послеоперационным использованием силиконовых покрытий и давящих повязок.

Рубцы можно иссечь хирургическим скальпелем, с помощью электроскальпеля или лазерной хирургии, при этом различна лишь стоимость данных методик. Стоимость лазерной хирургии превышает стоимость обычного хирургического лечения и по частоте рецидивов не имеет преимущества. Независимо от выбранного инструмента, рецидивы по разным данным составляют от 45 до 100%.

Нет общепринятой методики хирургического иссечения келоидов. Существуют методики полного и внутриочагового иссечения келоидов, при котором оставляют небольшое количество келоидной ткани по краям раны. Эта методика позволяет избежать риска возникновения интенсивной воспалительной реакции окружающей кожи, склонной к образованию келоидов, и снизить риск образования нового келоида еще большего размера. Хирургические методики включают простую эллипсоидную эксцизию с подрезанием нижележащей ткани и тщательным сопоставлением краев раны и другие методы коррекции (в зависимости от технических возможностей и профессиональных навыков).

Келоид обычно иссекают, удаляя ромбовидный участок кожи, включающий келоид, чтобы получить плоский и линейный рубец. Для глубоких слоев используют рассасывающийся шовный материал, а поверхностные слои сшивают раздельными стежками с использованием шелка или другого шовного материала. В тех участках, где поверхностное натяжение отсутствует, стежки удаляют в первые несколько дней (на третьи сутки). Из центральных участков раны, где натяжение максимальное, стежки также удаляют, самое позднее к седьмым суткам.

Более крупные келоиды можно иссекать с применением трансплантата на полную толщину кожи. Эксцизию келоида на полную толщину кожи проводят, оставляя при этом край, к которому присоединяют трансплантат. Этот край служит в качестве шины для уменьшения передачи сил натяжения на центральный участок трансплантата.

Очень широкие келоиды убирают, применяя тангенциальное («сбривающее») иссечение с использованием скальпеля или бритвенного лезвия, причем рану первично не закрывают. Эксцизии, которые проводили таким способом, должны немедленно и длительно сопровождаться инъекциями глюкокортикоидов внутрь очагов. Линейные келоиды или сферические келоидные массы (такие наблюдаются на мочках ушей) иссекают с одновременной ревизией рубца для уменьшения натяжения, таким образом предотвращают повторное образование келоидов.

При иссечении больших келоидов требуется пересадка кожи, а также существуют специальные методики W- и Z-образной пластики. Частота рецидивов при таких операциях составляет 59%, в реальности данный процент выше из-за возникновения келоидов на донорском участке кожи. Использование W- и Z-образной пластики при лечении ожоговых рубцов с контрактурой позволяет добиться благоприятного косметического результата и отсутствия функциональных нарушений — двигательной активности.

Инфицирование, повышенное натяжение, гематома, шовный материал — все это приводит к увеличению риска рецидивирования. При хирургическом удалении келоидов необходимо тщательное сопоставление краев раны с ­минимальным натяжением параллельно линиям натяжения кожи. Может потребоваться использование погруженных швов с послойным ушиванием раны. С другой стороны, избыток шовного материала может отрицательно сказаться на пролиферативной фазе заживления раны и фазе ремоделирования.

Хирургическую коррекцию рубцов обычно проводят только после полного окончания их роста при безуспешности консервативного лечения и при наличии функциональных нарушений.

По мнению современных исследователей, хирургический метод лечения должен сочетаться по крайней мере с одним, а возможно, и двумя методами терапевтического воздействия. Сочетание хирургического метода лечения с инъекциями стероида снижает частоту рецидивов келоидов на 50% и более. Согласно международным рекомендациям по лечению пациентов с патологическими рубцами, выбор методики лечения должен зависеть от индивидуальных особенностей пациента.

При комбинации хирургического иссечения с последующей лучевой терапией частота рецидивов снижается до 16–24%.

Давящие повязки и компрессионная одежда могут быть полезными в после­операционном периоде.

Хирургическое иссечение в качестве монотерапии келоидных рубцов не рекомендуется. Использование дермабразии как одного из хирургических методов лечения келоидов не продемонстрировало значительных улучшений результатов лечения. Лечение гипертрофических рубцов дает лучшие результаты, однако требуется послеоперационная терапия, включая облучение, внутриочаговое введение ИФН или наружное применение имиквимода.

Лечение рубцов инъекциями глюкокортикоидов. Внутриочаговые стероиды являются наиболее эффективной и широко используемой методикой лечения келоидных и гипертрофических рубцов. Триамцинолон (Триамцинолона ацетонид^♠), введенный внутриочагово, является препаратом первой линии при лечении келоидов и второй линии при лечении гипертрофических рубцов, не реагирующих на другие методы лечения.

Эффективность терапии при лечении келоидов следует оценивать по крайней мере через 2 года после последней инъекции, чтобы быть уверенным, что рубец не рецидивирует. Тем не менее долгосрочные данные об эффективности лечения келоидов остаются сомнительными. В нескольких независимых исследованиях клиническое улучшение или выздоровление при таком лечении отмечалось в 50–100% случаев, однако частота рецидивов колебалась от 9 до 50% в течение 5 лет после лечения.

Результаты улучшаются, когда глюкокортикоиды комбинируют с другими методами лечения, например с криотерапией. Несмотря на использование глюкокортикоидов при лечении рубцов с середины 1960-х годов, их главный механизм действия остается не до конца изученным. Считают, что стероиды связываются с глюкокортикоидными рецепторами фибробластов и тормозят внеклеточное матричное производство коллагена.

Для внутриочаговых инъекций применяют Триамцинолона ацетонид^♠ в растворе с лидокаином или физиологическим раствором в концентрациях от 5 до 40 мг/мл. Стандартная доза Триамцинолона ацетонида^♠ составляет 10 мг на линейный сантиметр келоида. Инъекции назначают каждые 3–6 нед, пока не произойдет уплощение келоида, вплоть до 6 мес. Тем не менее нет стандартной программы лечения, некоторые пациенты отвечают на стероиды очень быстро, тогда как для других требуется более длинный курс инъекций. Инъекции внутрь очагов сами по себе не изменяют длину и ширину келоидного рубца.

При проведении инъекций внутрь очага при келоидах иглу следует вводить возвратно-поступательными движениями через ткань рубца, заполняя весь келоид так, чтобы его поверхность побледнела.

Проведенная за сутки до внутриочаговой инъекции криотерапия жидким азотом помогает проникновению стероида внутрь келоида. При этом под сеансом криотерапии в данном случае следует понимать применение ватного аппликатора, смоченного в жидком азоте, до внутриочагового введения в рубец глюкокортикоида. Для этой цели также возможно применение аппаратов, используемых для криодеструкции, но с экспозицией аппликатора не более 5 с, что приведет лишь к интерстициальному отеку поверхностных тканей рубца, как при криотерапии. Проведение же классической криодеструкции за сутки до внутриочаговой инъекции глюкокортикоида приведет к подкожной атрофии.

Для уменьшения болезненности при первых инъекциях глюкокортикоида в рубец возможно предварительное проведение инъекций 1% лидокаина.

Инъекции Триамцинолона ацетонида^♠ начинают с низких концентраций (5 мг/мл) и постепенно увеличивают их до размягчения или атрофии келоида. Если низкие концентрации не дают терапевтического эффекта, их постепенно увеличивают до максимальной концентрации 40 мг/мл. При этом необходимо помнить, что кристаллы триамцинолона иногда остаются в тканях дольше 4 нед. Увеличение дозы и повторение инъекций без соблюдения адекватного интервала между ними приводят к накоплению кристаллов триамцинолона, что может вызвать длительную атрофию вокруг очага. Некоторые пациенты очень чувствительны, поэтому атрофия у них может развиться быстро и даже при низких концентрациях. Многократные подкожные инъекции в область очага и даже в нормальную кожу рядом с очагом также вызывают атрофию и ухудшают внешний вид келоида.

Внутриочаговые инъекции глюкокортикоидов сопровождаются болью даже со стандартными дозами нерастворимого триамцинолона (40 мг/мл), и более 63% пациентов испытывают побочные эффекты: атрофию кожи, депигментацию и телеангиэктазии. Неблагоприятные общие действия при лечении триамцинолоном встречаются редко, однако есть случаи возникновения синдрома Кушинга.

Нарушение пигментации, в частности гиперпигментация, является одной из косметических проблем после лечения рубцов различными деструктивными методами, включая гормонотерапию и криодеструкциию. После заживления постдеструктивной поверхности могут появляться участки гиперпигментации, негативно влияющие как на эстетический вид, так и на качество жизни в целом. Для уменьшения нежелательной продукции меланина существуют различные методы коррекции, например использование топических средств с содержанием тиамидола^℘ (селективный ингибитор тирозиназы).

Тирозиназа является ферментом, который ограничивает скорость конвертации L-тирозиназы в L-3,4-дигидроксифенилаланин (L-допа). Леводопа — необходимый кофактор, так же как и медь, является важной молекулой, которая взаимодействует с центром активации тирозиназы. Многие соединения способствуют взаимодействию этих молекул, что ведет к уменьшению меланизации, поэтому использование селективных ингибиторов тирозиназы считается эффективным и безопасным методом лечения гиперпигментации. Новый высокоэффективный ингибитор тирозиназы человека — тиамидол^℘ (4-бутилрезорцин). Он является конкурентным ингибитором тирозиназы человека, уменьшает интенсивность пигментных пятен и улучшает общий вид постдеструктивной поверхности.