Глава 16. Рубцы

При лечении келоидов интерферонами в эпидермисе присутствуют тонкие супрапапиллярные пластинки, а в роговом слое — очаговый гиперкератоз с вакуолизацией базального слоя. В дерме и эпидермисе количество пучков коллагена значительно уменьшается, а количество муцина увеличивается.

В одном исследовании авторы применяли интерферон альфа-2b, обладающий антипролиферативными свойствами, для лечения келоидов. В другом исследовании вводили в келоид внутриочагово 1,5 млн ЕД интерферон альфа-2b 2 раза в сутки более 4 дней. Келоид уменьшался на 50% к девятым суткам. При использовании интерферона альфа-2b после хирургического иссечения келоида отмечали уменьшение частоты рецидивов до 19% по сравнению с простым применением данного препарата, при котором частота рецидивов составляла 51%. Было продемонстрировано, что ИФН значительно лучше, чем стероиды (18,7% против 58,5%), предотвращает послеоперационное рецидивирование келоидных рубцов, но инъекции болезненны и обычно требуют местной анестезии.

Тем не менее в других клинических исследованиях не доказана эффективность использования внутриочагового ИФН для лечения келоидов, поэтому необходимы дальнейшие клинические исследования.

Лечение келоидов проводят 5-фторурацилом и блеомицином. Внутри­очаговый 5-фторурацил тормозит пролиферацию фибробластов и является экспериментальным методом лечения келоидных рубцов, который показал хорошие результаты в предварительных испытаниях. Его можно рассматривать как альтернативный метод лечения, когда недоступны другие методы по причине противопоказаний или пациенты трудно поддаются терапии. Внутриочаговый 5-фторурацил используют для лечения гипертрофических и келоидных рубцов как в качестве монотерапии, так и в комбинации с внутриочаговыми глюкокортикоидами.

По результатам одного исследования сообщалось о 9-летнем опыте использования аналога пиримидина с антиметаболической активностью — 5-фторурацила в дозе 50 мг/мл с Триамцинолона ацетонидом^♠ или без него для лечения келоидов и гипертрофических рубцов. 5-Фторурацил тормозит пролиферацию фибробластов в культуре ткани, уменьшая постоперативное рубцевание. Частые инъекции (от 1 до 3 раз в неделю) с перерывами 4–6 нед в значительной степени эффективны для уменьшения размера повреждений.

Интервал между инъекциями выбирают, оценивая покраснение и воспаление повреждений. Инъекции 5-фторурацилом очень болезненны. Боль можно облегчить, добавив Триамцинолона ацетонид^♠ или сделав регионарную анестезию. Добавление 0,1 мл Триамцинолона ацетонида^♠ (10 мг/мл) на 0,9 мл 5-фторурацила (50 мг/мл) уменьшает боль и воспаление. Эту смесь следует вводить только в уплотненные участки, пока не будет наблюдаться легкое побледнение. В среднем требуется 5–10 сеансов инъекций для достижения полного выравнивания повреждений.

Ретроспективный анализ лечения более чем 1000 пациентов с келоидными рубцами с использованием 5-фторурацила в качестве монотерапии показал хорошие результаты. Тем не менее частота рецидивов высокая.

Разумным объяснением для использования другого химиотерапевтического препарата — блеомицина — является то, что по своей структуре он схож с 5-фторурацилом. Внутриочаговое введение блеомицина в дозе 1,5 ЕД/мл техникой множественных уколов приводит к выравниванию повреждений в 6 из 13 случаев. С другой стороны, использование блеомицина (0,1 мг на 1 мл с месячным интервалом) для лечения келоидов ограничено из-за побочных эффектов и стоимости препарата.

Блеомицин и внутриочаговый 5-фторурацил используются со значительным успехом. Однако, прежде чем эти методы лечения станут считаться достаточно надежными, необходимо провести масштабные контролируемые исследования.

Криохирургия. По мнению авторитетных исследователей, криохирургия — эффективный способ лечения келоидных и гипертрофических рубцов, сопровождаемый низким уровнем риска развития рецидивов. Преимущества криохирургических операций в сравнении с традиционными очевидны: простота, безболезненность, высокая точность, отсутствие заметной общей реакции, органотипическая регенерация, высокая результативность лечения. Однако, несмотря на достигнутые успехи, возможности криогенного метода при лечении ряда заболеваний не гарантируют полной гибели патологической ткани из-за ограничения его возможностей спецификой теплофизических и криорезистентных свойств биологических тканей, а также потенциалом применяемой низкотемпературной хирургии.

В настоящее время для лечения келоидов применяют жидкий азот в виде спрея, аппликаций с помощью ватного тампона и др. Вряд ли можно считать обоснованными рекомендации по использованию этих методик. Так, при применении техники аэрозоля глубина повреждения келоида составляет менее 2 мм. Это связано с тем, что для получения крионекроза необходимо добиться высокой скорости охлаждения ткани — более –200 °C, которую можно получить только с помощью криоаппаратов. При данной температуре возникает термомеханическое напряжение, приводящее к деструкции ткани.

Криохирургию в качестве монотерапии используют для лечения келоидов высотой не более 6 мм. Для рубцов большей высоты необходимо усиливать криодеструкцию, так как этот метод имеет ограниченные возможности разрушения патологических образований, в частности келоидов; это связано с тепловым сопротивлением тканей и недоступностью связанной тканевой воды, что и обусловливает возможность получения лишь поверхностного некроза.

Для усиления криодеструкции в лечебной практике используются различные приемы: множественные циклы криовоздействия, при которых различные участки биологического объекта последовательно подвергаются криовоздействию; многократные циклы криовоздействия, при которых один и тот же участок биологического объекта последовательно подвергается криовоздействию несколько раз; отсроченные (повторные) криовоздействия — методический прием, при котором биологический объект повторно подвергается криовоздействию с интервалом в несколько дней и более, позволяющий увеличить зону деструкции на 10%. Наиболее эффективным является методический прием с перекрытием зон замораживания — методика «олимпийских колец». Каждый участок ткани подвергают криовоздействию более одного раза, что дает возможность получить охлаждение всех точек тканей до более низких температур и с большей скоростью, чем при охлаждении из одной точки. Эти методические приемы позволяют, хотя и незначительно, увеличить зону крионекроза. Среди методов усиления криодеструкции используют введение в предполагаемую зону разрушения растворов лидокаина + эпинефрина, что позволяет увеличить зону некроза на 15–20%. Положительные результаты получены при совместном действии низких температур и ультразвука. Так, сочетание ультразвукового и крио­генного воздействий способствует усилению разрушающего эффекта в среднем в 2,5 раза.

Перечисленные методы позволяют повысить эффективность лечения не во всех случаях. В связи с этим особенно актуальны поиски методов усиления криодеструкции физическими факторами.

Поскольку в биотканях «мишенью» для криовоздействия является вода, то среди факторов усиления криодеструкции особый интерес представляют те, которые воздействуют именно на воду. Таким фактором, по данным В.В. Шафранова (1984), является предварительное облучение электромагнитным полем сверхвысокой частоты (СВЧ) патологического очага, непосредственно перед проведением криодеструкции.

Влияние СВЧ-электромагнитного поля на биоткани многообразно, но точка приложения его действия — дипольные структуры, основную часть которых в биотканях представляет вода. Под влиянием микроволн полярные молекулы приходят в возбужденное состояние, возникают резонансные явления. Возможны также изменения зоны гидратации, разрывы внутримолекулярных связей. Все это дестабилизирует структуру воды, делает ее более подвижной, а следовательно, более чувствительной к различным воздействиям, в том числе и низкотемпературному.

Применение метода СВЧ-криодеструкции при лечении келоидов различной этиологии и локализации продемонстрировало высокую эффективность. Клинические наблюдения, а также данные морфологических исследований показали, что эффективность комбинации СВЧ и криовоздействия в 4–6 раз эффективнее монокриовоздействия.

Механизм терапевтического действия низких температур заключается не только в кристаллизации воды с последующей ее рекристаллизацией и повреждением клеток и внеклеточных структур, но и повреждении кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и клеток с последующим развитием ишемического некроза. При этом наблюдается относительная сохранность фиброархитектоники дермы. В биоптатах келоидов после лечения методами крио­деструкции и СВЧ-криодеструкции выявляют некроз во всем объеме тканей при сохранении архитектоники коллагеновых волокон, несмотря на повреждение коллагеновых фибрилл.

Для доказательства благоприятного клинического эффекта криотерапии на келоиды в одном исследовании воздействовали низкими температурами на клеточные культуры 13 нелеченых келоидов и 10 образцов здоровой кожи. С помощью моделирования клеточного замораживания in vitro было показано, что криотерапия модифицирует синтез коллагена и дифференцировку келоидных фибробластов.

Биохимическое и электронно-микроскопическое исследования молекул коллагена в 14 биоптатах послеожоговых рубцов (девять пациентов — до криовоздействия и пять пациентов — после него) показали, что послеожоговый рубец содержит коллаген I–III и VIII типов с измененным аминокислотным составом. Было обнаружено, что после криовоздействия на рубец структура коллагена имеет тенденцию к нормализации.

СВЧ-деструкция келоидных рубцов является новым методом лечения. Разнообразное влияние СВЧ-волн на организм человека, убедительно доказанное работами многочисленных авторов, явилось основанием для использования энергии электромагнитного поля в качестве лечебного фактора. Облучение может либо дать терапевтический эффект, либо вызвать поражение тканей в зависимости от условий гипертермии.

Аппликационную СВЧ-деструкцию проводят с использованием портативного модифицированного аппарата «Яхта-3» без системы водного охлаждения поверхности с частотой СВЧ-поля 915 МГц, длиной волны 33 см и комплектом аппликаторов диаметром 1,1; 1,6; 2,0 и 2,5 см при плотности потока мощности в пределах 3–10 Вт/см2. Продолжительность воздействия СВЧ-поля (в секундах) зависит от высоты келоида и выходной мощности при различных диаметрах аппликаторов. Количество процедур зависит от количества и площади рубцов. За один сеанс допустимо подвергать деструктивному воздействию рубец площадью не более 10 см². Повторные процедуры следует проводить после полного заживления постдеструктивной поверхности с интервалом 4 нед (рис. 6.13). Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции можно применять как в условиях стационара, так и амбулаторно. Реабилитационный период при соблюдении правил ухода за постдеструктивной поверхностью протекает без осложнений, от пациента не требуются частые визиты к врачу, а сам метод СВЧ-деструкции обладает высокой терапевтической эффективностью.

Механизмы повреждения и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции имеют общие и отличительные черты. После криодеструкции и СВЧ-криодеструкции происходит повреждение кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и клеток с последующим развитием ишемического некроза. После СВЧ-деструкции в результате коагуляционного некроза одномоментно повреждаются сосуды, клетки и волокна (рис. 16.14).

Максимальное разрушение волокнистых структур и максимальный объем повреждения отмечены после СВЧ-деструкции, минимальные — после криодеструкции и промежуточные — после СВЧ-криодеструкции. Во всех случаях наблюдается относительная сохранность фиброархитектоники дермы. Резорбция детрита происходит при участии макрофагов и клеток фибробластической ­популяции. Репарация в эксперименте завершается формированием регенерата, близкого по строению к органотипическому.

В биоптатах келоидных рубцов после лечения методами криоде­струкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-­де­струк­ции определяются некротические изменения во всем объеме тканей, при этом архитектоника коллагеновых волокон сохранена, хотя коллагеновые фибриллы и повреждены. Коллагеновые структуры, выполняя пластическую и кондуктивную функции, обеспечивают ­направленное формирование регенерата, сокращая фазу его ремоделирования. Репарация после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции завершается образованием регенерата, близкого по строению к органотипическому, после СВЧ-деструкции определяется регенерат, имеющий структуру атрофического рубца.