Глава 16. Рубцы

Перечисленные методы позволяют повысить эффективность лечения не во всех случаях. В связи с этим особенно актуальны поиски методов усиления криодеструкции физическими факторами.

Поскольку в биотканях «мишенью» для криовоздействия является вода, то среди факторов усиления криодеструкции особый интерес представляют те, которые воздействуют именно на воду. Таким фактором, по данным В.В. Шафранова (1984), является предварительное облучение электромагнитным полем сверхвысокой частоты (СВЧ) патологического очага, непосредственно перед проведением криодеструкции.

Влияние СВЧ-электромагнитного поля на биоткани многообразно, но точка приложения его действия — дипольные структуры, основную часть которых в биотканях представляет вода. Под влиянием микроволн полярные молекулы приходят в возбужденное состояние, возникают резонансные явления. Возможны также изменения зоны гидратации, разрывы внутримолекулярных связей. Все это дестабилизирует структуру воды, делает ее более подвижной, а следовательно, более чувствительной к различным воздействиям, в том числе и низкотемпературному.

Применение метода СВЧ-криодеструкции при лечении келоидов различной этиологии и локализации продемонстрировало высокую эффективность. Клинические наблюдения, а также данные морфологических исследований показали, что эффективность комбинации СВЧ и криовоздействия в 4–6 раз эффективнее монокриовоздействия.

Механизм терапевтического действия низких температур заключается не только в кристаллизации воды с последующей ее рекристаллизацией и повреждением клеток и внеклеточных структур, но и повреждении кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и клеток с последующим развитием ишемического некроза. При этом наблюдается относительная сохранность фиброархитектоники дермы. В биоптатах келоидов после лечения методами крио­деструкции и СВЧ-криодеструкции выявляют некроз во всем объеме тканей при сохранении архитектоники коллагеновых волокон, несмотря на повреждение коллагеновых фибрилл.

Для доказательства благоприятного клинического эффекта криотерапии на келоиды в одном исследовании воздействовали низкими температурами на клеточные культуры 13 нелеченых келоидов и 10 образцов здоровой кожи. С помощью моделирования клеточного замораживания in vitro было показано, что криотерапия модифицирует синтез коллагена и дифференцировку келоидных фибробластов.

Биохимическое и электронно-микроскопическое исследования молекул коллагена в 14 биоптатах послеожоговых рубцов (девять пациентов — до криовоздействия и пять пациентов — после него) показали, что послеожоговый рубец содержит коллаген I–III и VIII типов с измененным аминокислотным составом. Было обнаружено, что после криовоздействия на рубец структура коллагена имеет тенденцию к нормализации.

СВЧ-деструкция келоидных рубцов является новым методом лечения. Разнообразное влияние СВЧ-волн на организм человека, убедительно доказанное работами многочисленных авторов, явилось основанием для использования энергии электромагнитного поля в качестве лечебного фактора. Облучение может либо дать терапевтический эффект, либо вызвать поражение тканей в зависимости от условий гипертермии.

Аппликационную СВЧ-деструкцию проводят с использованием портативного модифицированного аппарата «Яхта-3» без системы водного охлаждения поверхности с частотой СВЧ-поля 915 МГц, длиной волны 33 см и комплектом аппликаторов диаметром 1,1; 1,6; 2,0 и 2,5 см при плотности потока мощности в пределах 3–10 Вт/см2. Продолжительность воздействия СВЧ-поля (в секундах) зависит от высоты келоида и выходной мощности при различных диаметрах аппликаторов. Количество процедур зависит от количества и площади рубцов. За один сеанс допустимо подвергать деструктивному воздействию рубец площадью не более 10 см². Повторные процедуры следует проводить после полного заживления постдеструктивной поверхности с интервалом 4 нед (рис. 6.13). Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-деструкции можно применять как в условиях стационара, так и амбулаторно. Реабилитационный период при соблюдении правил ухода за постдеструктивной поверхностью протекает без осложнений, от пациента не требуются частые визиты к врачу, а сам метод СВЧ-деструкции обладает высокой терапевтической эффективностью.

Механизмы повреждения и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции имеют общие и отличительные черты. После криодеструкции и СВЧ-криодеструкции происходит повреждение кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и клеток с последующим развитием ишемического некроза. После СВЧ-деструкции в результате коагуляционного некроза одномоментно повреждаются сосуды, клетки и волокна (рис. 16.14).

Максимальное разрушение волокнистых структур и максимальный объем повреждения отмечены после СВЧ-деструкции, минимальные — после криодеструкции и промежуточные — после СВЧ-криодеструкции. Во всех случаях наблюдается относительная сохранность фиброархитектоники дермы. Резорбция детрита происходит при участии макрофагов и клеток фибробластической ­популяции. Репарация в эксперименте завершается формированием регенерата, близкого по строению к органотипическому.

В биоптатах келоидных рубцов после лечения методами криоде­струкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-­де­струк­ции определяются некротические изменения во всем объеме тканей, при этом архитектоника коллагеновых волокон сохранена, хотя коллагеновые фибриллы и повреждены. Коллагеновые структуры, выполняя пластическую и кондуктивную функции, обеспечивают ­направленное формирование регенерата, сокращая фазу его ремоделирования. Репарация после криодеструкции и СВЧ-криодеструкции завершается образованием регенерата, близкого по строению к органотипическому, после СВЧ-деструкции определяется регенерат, имеющий структуру атрофического рубца.

Другие методы лечения. Существуют и другие методы лечения келоидов, но их эффективность и безопасность не подтверждены в крупных рандомизированных исследованиях. Для коррекции келоидных рубцов используют электро- и ультрафонофорез различных ферментных препаратов — лидазы, коллализина и др.

Малочисленные исследования не позволяют судить об эффективности методов лечения келоидов с использованием витамина Е (местно), экстракта репчатого лука, геля гликозаминогликана и крема, содержащего экстракты таких растений, как, например, бульбина кустарниковая и центелла азиатская, использование которых может оказать положительное влияние при терапии гипертрофических рубцов. Существуют также методы лечения не только с сомнительным успехом, но и со значительными побочными эффектами: топическая ретиноевая кислота, колхицин и системные антигистаминные препараты.

Эффективность использования циклоспорина, внутриочагового верапамила, тормозящего фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) и ИЛ-6, для лечения келоидов также не доказана.

Физические методы лечения келоидов включают гидротерапию, массаж, ультразвук, статическое электричество и импульсное электрическое стимулирование, но эффективность их применения для лечения келоидов сомнительна.

Плазменный поток, генерируемый аппаратом PlazmaDjet в режиме 15/0,5 Ultra 10 мин/1 грид, курсами по 10 процедур с интервалом 1–7 дней показал свою высокую эффективность при лечении келоидных и гипертрофических рубцов.

Таким образом, несмотря на большое разнообразие доступных методов лечения келоидов — хирургическое иссечение, инъекции глюкокортикоидов, лазерная терапия, радиотерапия, криотерапия, компрессионная терапия, силиконовый гель, инъекции ИФН и др., — частота рецидивов келоидов составляет 50–70%.

Ферментативная активность бовгиалуронидазы азоксимера (Лонгидазы^♠) сохраняется при нагревании до 37 °С в течение 20 сут, в то время как нативная гиалуронидаза в этих же условиях утрачивает свою активность в течение суток. В препарате Лонгидаза^♠ снижены раздражающие и аллергизирующие свойства фермента гиалуронидазы. В терапевтических дозах Лонгидаза^♠ хорошо переносится пациентами.

Внутрирубцовое введение: сухое вещество Лонгидазу^♠ в дозе 3000 МЕ растворяют в 1,0–2,0 мл раствора прокаина (0,25 или 0,5%) или в том же объе­ме 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций или воды для инъекций. Для инъекции следует использовать инсулиновый шприц (1,0) с припаянной иглой, чтобы предотвратить соскакивание иглы во время инъекции из-за высокого сопротивления ткани рубца. Рекомендована 1 инъекция в 3–5 сут, курсом до 10–15 инъекций в дозе 3000–4500 МЕ. Повторный курс возможен через 2–3 мес. В зависимости от площади поражения кожи, давности образования рубцовых изменений возможно чередование внутрирубцового и внутримышечного введения 1 раз в 5 сут в дозе 3000 ME курсом до 20 инъекций.

Ультрафонофорез осуществляют с помощью сочетанного применения Лонгидазы^♠ и ультразвуковых колебаний в непрерывном или импульсном режиме с частотой от 880 кГц до 1 МГц. Перед озвучиванием разведенную в 1 мл воды для инъекций Лонгидазу^♠ наносят на очаги поражения, затем без временного интервала по контактной методике проводят воздействие ультразвуком. Интенсивность при локализации процесса на лице составляет 0,2 Вт/см2, на других участках тела — 0,4–0,8 Вт/см2, общая продолжительность процедуры не превышает 15 мин. Проводят ежедневно или через сутки, курс — до 20 процедур.

Фотофорез Лонгидазы^♠ проводят с использованием низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения (импульсная мощность — 2–8 Вт/имп.) с частотой следования импульсов 80 или 1500 Гц. Предварительно растворенную в воде для инъекций Лонгидазу^♠ наносят на очаги поражения и без временного интервала проводят облучение лазером по контактно-стабильной, квазисканирующей или контактно-лабильной методике. Общая площадь воздействия не превышает 50 см². Воздействие проводят ежедневно или через сутки, курс — до 15 процедур.

Наибольшая терапевтическая эффективность при гипертрофических и келоидных «свежих» рубцах отмечалась при внутриочаговом введении препарата (90 и 75% соответственно). При гипертрофических рубцах сопоставимая эффективность отмечалась и после фотофореза Лонгидазы^♠ (81%), в то время как при келоидных рубцах достаточно эффективной методикой оказался фонофорез (60%).

Рубцовые гипертрофии (гипертрофические и келоидные рубцы) наиболее часто появляются у людей, страдающих тяжелыми формами акне. Пациенты часто чувствуют стыд, неловкость, тревогу и социальную изоляцию, что может привести к депрессии и даже суицидальным мыслям.

Периорбитальные рубцы с ретракцией век могут иметь серьезные последствия для зрения и привести к потере зрения или даже к потере глаза. Понимание анатомии век и тонкого баланса его структурных опор имеет решающее значение для выявления заболевания век, вызывающего рубец, и помогает подобрать лечение. Тест двумя пальцами и латеральная дистракция века также могут оказать значительную помощь в правильной диагностике основного заболевания. Правильная реконструкция передней и задней пластинок помогает обеспечить благоприятный результат.