Глава 16. Рубцы

Атрофические рубцы

Атрофические рубцы постакне являются часто встречающимся следствием угревой болезни, а локализация на лице, представляющая собой выраженный косметический дефект, обусловливает социальную значимость данного вида рубцовых поражений.

В 80–90% случаев атрофические рубцы постакне возникают после разрешения воспалительных элементов акне на коже лица. У 61,2% пациентов, перенесших акне, регистрируют атрофические рубцы диаметром более 2 мм. Атрофические рубцы имеют различные характеристики: узкие, широкие, глубокие, поверхностные, сколотые, ямкообразные, волнистые, кратерообразные и блюдцеобразные.

По мнению исследователей, длительность течения воспалительных акне более года обусловливает высокий риск развития атрофических рубцов, которые образуются чаще на лице, их количество коррелирует с тяжестью предшествующего акне, а выраженность рубцов не зависит от тяжести заболевания. Характер рубца зависит от площади и глубины поражения, от индивидуальных особенностей репаративных процессов в коже, а в отношении взаимосвязи с тяжкостью течения 69,0% пациентов с рубцами постакне регистрировали легкую или средней степени тяжести угревую болезнь.

В 2010 г. для оценки тяжести рубцов постакне была предложена шкала SCAR-S (Acne Scar Severity Score). Она позволяет оценивать рубцы постакне изолированно на лице, груди, спине; итоговая оценка складывается из суммы баллов по каждой области (от 0 до 15). SCAR-S представляет собой шестибалльную шкалу, где 0 — чисто (отсутствие видимых рубцов); 1 — почти чисто (едва видимые с расстояния 2,5 м рубцы); 2 — легкая степень (заметные рубцы, ­поражено менее половины вовлеченной области [лицо, спина, грудь]); 3 — средняя степень (поражено более половины вовлеченной области [лицо, спина, грудь]); 4 — тяжелая степень (поражена вся вовлеченная область [лицо, спина, грудь]); 5 — очень тяжелая степень (вся область поражена значительными заметными атрофическими или гипертрофическими рубцами). Как и другие шкалы, SCAR-S позволяет изолированно оценивать атрофические рубцы пост­акне, но без учета количественной характеристики.

В практической деятельности используют классификацию атрофических рубцов по C.I. Jacobs и соавт. (2001): V-образные (ice-pick), М-образные (rolling), U-образные (boxcar). Данная классификация учитывает ширину, глубину и трехмерную архитектуру рубцов (рис. 16.15).

V-образные рубцы представляют собой узкие (диаметром менее 2 мм) и глубокие, западающие в виде вертикальных тоннелей дефекты кожи, достигающие уровня дермы и гиподермы, с четко очерченными краями. Поверхностное отверстие этого типа рубцов обычно шире, чем более глубокая часть рубца, что формирует V-образную форму.

М-образные атрофические рубцы возникают в виде западения визуально неизмененной кожи вследствие спаивания тканей на уровне дермы и гиподермы, эти рубцы имеют ширину более 5 мм. Данный тип рубцов формирует волнистый рельеф кожи.

U-образные — это округлые или овальные атрофические рубцы с четкими отвесными вертикальными краями, похожи на рубцы после перенесенной ветряной оспы; поверхностная часть U-образных рубцов шире, чем у V-образных, и не имеет сужения к основанию рубца; они могут быть поверхностными и глубокими. У одного пациента могут встречаться комбинации подтипов, что затрудняет клиническую оценку и дифференциальную диагностику.

Подчас многообразие рубцов постакне затрудняет постановку окончательного диагноза и выбор оптимального метода терапии. Технологии для уменьшения развития атрофических рубцов постакне имеют несколько направлений, ведущими из которых являются своевременное и эффективное лечение акне, раннее лечение свежих рубцов с использованием средств наружной терапии и коррекция длительно существующих рубцов.

Клинические рекомендации по лечению угревой болезни не ставят ведущим приоритетом мероприятия, направленные на профилактику, несмотря на очевидный причинно-следственный (акне–рубец) характер.

Методы лечения и коррекции атрофических рубцов. Энергетические технологии:

• абляционная и неабляционная лазерная обработка кожи;
• фракционное радиоволновое воздействие;
• фототерапия.

Неэнергетические методы:

• субцизия;
• микродермабразия;
• микронидлинг;
• дермальные филлеры;
• химические пилинги;
• PRP-терапия (platelet-rich plasma);
• инъекционное введение аутологичной культуры фибробластов;
• мезотерапия;
• криотерапия,
• IPL-терапия (intense pulsed light — интенсивный импульсный свет);
• RF-терапия (radiolifting);
• ультразвуковая терапия;
• КВЧ-терапия (крайне высокочастотная терапия);
• Букки-терапия;
• инъекции ферментативных препаратов.

Химические пилинги — нанесение на кожу химических агентов с разной глубиной пенетрации с целью запустить травматическую эксфолиацию, стимулирующую процессы ремоделирования в дерме с постепенным выравниванием рельефа. Проведение глубокого химического пилинга требует седации, потенциальным является риск кардиотоксичности и развития гипо- или гиперпигментации. Для снижения риска дисхромии наружно используют третиноин, азелаиновую кислоту для достижения равномерной пенетрации пилингового агента и минимизации риска дисхромии.

Субцизия — чрескожное подведение иглы под рубцовый дефект с целью разобщения фиброзных тяжей рубца с подлежащими тканями и формирования травматического канала (впоследствии заполняется соединительной тканью), часто используется для коррекции М-образных атрофических рубцов.

Дермабразия и микродермабразия — техники механической шлифовки для удаления слоев кожи с последующей реэпителизацией. Данный метод ограниченно применим из-за травматичности и высокого риска развития патологических рубцов и дисхромий. В отличие от дермабразии, микродермабразию можно проводить повторно с коротким интервалом, она не имеет периода реабилитации, безболезненна, не требует анестезии, имеет минимальный риск осложнений, но также и значительно меньший эффект по коррекции рубцов.

Микронидлинг — многократная поверхностная перфорация кожи игольчатым дермароллером. Процедуру можно безопасно использовать при всех ­фототипах кожи, она имеет низкий риск развития поствоспалительной гиперпигментации и других осложнений.

Аугментация аутологичным жиром (липофиллинг) рекомендована при значительном западении рубца. Аутологичный жир имеет высокую биосовместимость, но требует навыков врача, так как процедура двухэтапная и включает забор жира и введение в зону рубцовой деформации.

PRP-терапия (плазмолифтинг) с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве метода биологической стимуляции факторами роста и цитокинами регенераторных процессов в коже.

Одними из самых эффективных методов коррекции атрофических рубцов постакне на лице являются лазерные технологии: неабляционные и абляционные лазеры в режиме сплошного пятна или фракционного воздействия. Биологический эффект на ткани высокоинтенсивного лазерного воздействия реализуется через процессы абляции и коагуляции кожи, что приводит к ре­эпителизации и ремоделированию структур дермы и, как следствие, к значительному уменьшению глубины рубцов.

Фракционный эрбиевый лазер. Эпителизация обработанной Er:YAG (2940 нм) лазером поверхности происходит в среднем за 5,5 сут по сравнению с 8,5 сут при применении СО₂ (10 600 нм) лазера; поствоспалительная эритема купируется за 3–4 нед; значительно снижается риск возникновения пигментации. Преимуществом использования эрбиевого лазера по сравнению с СО₂ является сокращение сроков реабилитации и снижение риска развития нежелательных явлений.

Зарубежные авторы отмечают эффективность абляционных лазерных методик по сравнению с неабляционными. Для абляции используется углекислотный лазер (СО₂-лазер) ввиду доступных и простых методик, а также оптимальной стоимости оборудования по сравнению с эрбиевыми лазерами.

Использование СО₂-лазера улучшает рельеф кожи даже после первой процедуры, а эффект усиливается с течением времени. Эрбиевый лазер, несмотря на более высокую стоимость, более безопасен, так как более чем в 3 раза селективен к молекулам воды, и, как следствие, его использование вызывает меньше нежелательных последствий.

Исследователи отмечают хорошую переносимость фракционной лазерной абляции, короткий реабилитационный период и высокий профиль безопасности (количество процедур — от 1 до 5, проводимых с интервалами от 4 до 8 нед). Применение эрбиевого лазера у пациентов с атрофическими рубцами (постакне) улучшает состояние кожи, снижает степень тяжести рубцов, а накопительный характер субъективной удовлетворенности результатами свидетельствует о хорошей переносимости и эффективности данного метода коррекции.

При использовании неабляционных лазеров не нарушается целостность эпидермиса, формируются внутридермальные термальные зоны повреждения, а значит, снижаются риски побочных эффектов и время реабилитации.

Метод фракционного радиоволнового воздействия — новая технология для лечения атрофических рубцов постакне, характеризуемая эффективностью, соизмеримой с лазерными технологиями.

Применение фиксированной комбинации 0,1% адапалена/2,5% бензоила пероксида обладает определенной профилактической направленностью в отношении формирования рубцов постакне и способствует снижению степени выраженности преимущественно легкой степени тяжести атрофических рубцов.

Для контроля лечения и оценки результатов необходимо использовать различные валидированные оценочные индексы и шкалы, например качественную и количественную шкалы для оценки рубцов постакне (табл. 16.8).

Таким образом, атрофические рубцы постакне представляют собой сочетание различных типов рубцов, что обусловливает необходимость оптимального метода лечения в зависимости от преобладающего типа рубца. Появление новых терапевтических технологий постакне позволяет повысить качество лечения и дает хороший косметический прогноз. Несмотря на достижения в этой области, также требуется разработка методик и стандартов медицинских процедур в контексте разработки безопасных и эффективных алгоритмов коррекции данного вида рубцов.