Глава 16. Рубцы

Дермабразия и микродермабразия — техники механической шлифовки для удаления слоев кожи с последующей реэпителизацией. Данный метод ограниченно применим из-за травматичности и высокого риска развития патологических рубцов и дисхромий. В отличие от дермабразии, микродермабразию можно проводить повторно с коротким интервалом, она не имеет периода реабилитации, безболезненна, не требует анестезии, имеет минимальный риск осложнений, но также и значительно меньший эффект по коррекции рубцов.

Микронидлинг — многократная поверхностная перфорация кожи игольчатым дермароллером. Процедуру можно безопасно использовать при всех ­фототипах кожи, она имеет низкий риск развития поствоспалительной гиперпигментации и других осложнений.

Аугментация аутологичным жиром (липофиллинг) рекомендована при значительном западении рубца. Аутологичный жир имеет высокую биосовместимость, но требует навыков врача, так как процедура двухэтапная и включает забор жира и введение в зону рубцовой деформации.

PRP-терапия (плазмолифтинг) с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве метода биологической стимуляции факторами роста и цитокинами регенераторных процессов в коже.

Одними из самых эффективных методов коррекции атрофических рубцов постакне на лице являются лазерные технологии: неабляционные и абляционные лазеры в режиме сплошного пятна или фракционного воздействия. Биологический эффект на ткани высокоинтенсивного лазерного воздействия реализуется через процессы абляции и коагуляции кожи, что приводит к ре­эпителизации и ремоделированию структур дермы и, как следствие, к значительному уменьшению глубины рубцов.

Фракционный эрбиевый лазер. Эпителизация обработанной Er:YAG (2940 нм) лазером поверхности происходит в среднем за 5,5 сут по сравнению с 8,5 сут при применении СО₂ (10 600 нм) лазера; поствоспалительная эритема купируется за 3–4 нед; значительно снижается риск возникновения пигментации. Преимуществом использования эрбиевого лазера по сравнению с СО₂ является сокращение сроков реабилитации и снижение риска развития нежелательных явлений.

Зарубежные авторы отмечают эффективность абляционных лазерных методик по сравнению с неабляционными. Для абляции используется углекислотный лазер (СО₂-лазер) ввиду доступных и простых методик, а также оптимальной стоимости оборудования по сравнению с эрбиевыми лазерами.

Использование СО₂-лазера улучшает рельеф кожи даже после первой процедуры, а эффект усиливается с течением времени. Эрбиевый лазер, несмотря на более высокую стоимость, более безопасен, так как более чем в 3 раза селективен к молекулам воды, и, как следствие, его использование вызывает меньше нежелательных последствий.

Исследователи отмечают хорошую переносимость фракционной лазерной абляции, короткий реабилитационный период и высокий профиль безопасности (количество процедур — от 1 до 5, проводимых с интервалами от 4 до 8 нед). Применение эрбиевого лазера у пациентов с атрофическими рубцами (постакне) улучшает состояние кожи, снижает степень тяжести рубцов, а накопительный характер субъективной удовлетворенности результатами свидетельствует о хорошей переносимости и эффективности данного метода коррекции.

При использовании неабляционных лазеров не нарушается целостность эпидермиса, формируются внутридермальные термальные зоны повреждения, а значит, снижаются риски побочных эффектов и время реабилитации.

Метод фракционного радиоволнового воздействия — новая технология для лечения атрофических рубцов постакне, характеризуемая эффективностью, соизмеримой с лазерными технологиями.

Применение фиксированной комбинации 0,1% адапалена/2,5% бензоила пероксида обладает определенной профилактической направленностью в отношении формирования рубцов постакне и способствует снижению степени выраженности преимущественно легкой степени тяжести атрофических рубцов.

Для контроля лечения и оценки результатов необходимо использовать различные валидированные оценочные индексы и шкалы, например качественную и количественную шкалы для оценки рубцов постакне (табл. 16.8).

Таким образом, атрофические рубцы постакне представляют собой сочетание различных типов рубцов, что обусловливает необходимость оптимального метода лечения в зависимости от преобладающего типа рубца. Появление новых терапевтических технологий постакне позволяет повысить качество лечения и дает хороший косметический прогноз. Несмотря на достижения в этой области, также требуется разработка методик и стандартов медицинских процедур в контексте разработки безопасных и эффективных алгоритмов коррекции данного вида рубцов.

Список литературы

Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции: дис. … д-ра мед. наук. М., 2004.

Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов в детской дерматологической практике // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. № 4. С. 30–35.

Круглова Л.С., Стенько А.Г., Шматова А.А. К вопросу коррекции гипертрофических и келоидных рубцовых деформаций // Клиническая дерматология и венерология. 2012. Т. 10. № 6. С. 46–54.

Павлова М.Н. Морфогенез келоидных рубцов у ожоговых больных: дис. … д-ра мед. наук. М., 1970.

Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981. 312 с.

Сизов В.М., Печенова Т.Н., Володина Т.Г. Изменение структуры послеожоговых келоидных рубцов до и после криотерапии // Врачебное дело. 1990. № 9. С. 95–97.

Таганов А.В. Лечение келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом и его клинико-морфологическое обоснование: дис. … канд. мед. наук. М., 1999.

Таганов А.В. Современные технологии в лечении рубцовых гипертрофий: экспериментальное и клинико-морфологическое исследование: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2010.

Таганов А.В., Брагина А.В. Келоидные рубцы. Современные аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2021. Т. 23. № 8. С. 637–652. DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2021.8.201112.

Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В. и др. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: руководство для врачей. М., 2003. 192 с.

Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Борхунова Е.Н. и др. Клинико-морфологическая характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2000. № 2. С. 6–17.

Шафранов В.В., Резницкий В.Г. Некоторые проблемы и перспективы использования низких температур в детской хирургии // Вестник АМН СССР. 1984. № 9. С. 12–19.

Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н. и др. СВЧ-деструктивный метод лечения пациентов с келоидными рубцами // Клиническая дерматология и венерология. 2010. Т. 8. № 6. С. 41–44.

Шафранов В.В., Таганов А.В., Гладько В.В. и др. Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов, основанная на различиях в кожной чувствительности // Клиническая дерматология и венерология. 2011. Т. 9. № 2. С. 20–22.

Alster T.S., Tanzi E.L. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. Vol. 4. N. 4. P. 235–243. DOI: https://doi.org/10.2165/00128071-200304040-00003. PMID: 12680802.

Apikian M., Goodman G. Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloid scars // Australas. J. Dermatol. 2004. Vol. 45. N. 2. P. 140–143. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1440-0960.2004.00072.x.

Arrowitz C., Schoelermann A.M., Mann T. et al. Effective tyrosinase inhibition by thiamidol results in significant improvement of mild to moderate melasma // J. Invest. Dermatol. 2019. Vol. 139. N. 8. P. 1691–1698.e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jid.2019.02.013.

Beausang E., Floyd H., Dunn K. et al. A new quantitative scale for clinical scar assessment // Plast. Reconstr. Surg. 1998. Vol. 102. P. 1954–1961.

Berman B., Bieley H.C. Adjunct therapies to surgical management of keloids // Dermatol. Surg. 1996. Vol. 22. N. 2. P. 126–130. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.1996.tb00493.x. PMID: 8608373.

Berman B., Dunan M.R. Short-term keloid treatment in vivo with human interferon α 2b results in a selective and persistent normalization of keloid fibroblast collagen, glycosaminoglycan and collagenase production in vitro // J. Am. Acad. Dermatol. 1989. Vol. 21. P. 694–702.

Bodokh I., Brun P. The treatment of keloids with intralesional Bleomycin // Ann. Dermatol. Venereol. 1996. Vol. 123. P. 791–794.

Chambers C.B., Moe K.S. Periorbital scar correction // Facial Plast. Surg. Clin. North Am. 2017. Vol. 25. N. 1. P. 25–36. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fsc.2016.08.007. PMID: 27888891.

Chike-Obi C.J., Cole P.D., Brissett A.E. Keloids: pathogenesis, clinical features, and management // Semin. Plast. Surg. 2009. Vol. 23. N. 3. P. 178–184. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0029-1224797.

Child F.J., Fuller L.C., Higging E.M., Vivier D.U. A study of the spectrum of skin disease occurring in a black population in South-East London // Br. J. Dermatol. 1999. Vol. 141. P. 512–517.

Clugston P.A., Vistnes M.D., Perry L.C. et al. Evaluation of silicone-gel sheeting on early wound healing of linear incisions // Ann. Plast. Surg. 1995. Vol. 34. N. 1. P. 12–15. DOI: https://doi.org/10.1097/00000637-199501000-00003. PMID: 7702294.

Cohen I.K., McCoy B.J., Mohanakumar T., Diegelmann R.F. Immunoglobulin, complement, and histocompatibility antigen studies in keloid patients // Plast. Reconstr. Surg. 1979. Vol. 63. P. 689–695.

Coldman E. Zur Pathogenese und Therapie des Keloids // Beitr. Klin. Chir. 1901. Vol. 31. P. 581–615.

de las Alas J.M., Siripunvarapon A.H., Dofitas B.L. Pulsed dye laser for the treatment of keloid and hypertrophic scars: a systematic review // Expert Rev. Med. Devices. 2012. Vol. 9. N. 6. P. 641–650. DOI: https://doi.org/10.1586/erd.12.56 PMID: 23249157.