Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19

Введение

В ситуации пандемии, вызванной коронавирус- ной инфекцией, особую группу риска составляют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которые часто встречаются в популяции. Рас- пространение коронавирусной инфекции представ- ляет особую опасность в отношении декомпенсации имеющихся хронических заболеваний, специфиче- ского поражения сердечно-сосудистой системы, осо- бенно, в случае тяжёлого течения коронавирусной инфекции и высокого риска неблагоприятных исхо- дов у больных с ССЗ.

Сочетание коронавирусной инфекции с ССЗ со- здаёт дополнительные сложности в диагностике, опре- делении приоритетной тактики, изменении порядков маршрутизации пациентов с неотложными состояни- ями, выбора терапии. Ситуация осложняется дефици- том информации, значительным объёмом ежеднев- ных, зачастую противоречивых, публикаций по дан- ным вопросам и крайне высокой важностью решения ряда вопросов для клинической практики.

На сегодняшний день опубликовано и продолжает публиковаться в ведущих медицинских журналах, онлайн-ресурсах и социальных сетях большое коли- чество информации. В основном это описание кли- нических случаев и данные наблюдательных про- спективных и ретроспективных клинических иссле- дований и их метаанализов. В то же время иници- ированы сотни рандомизированных клинических исследований, которые позволят дать убедительные ответы на имеющиеся вопросы, в особенности в отношении тактики ведения пациентов.

Представленный документ отражает позицию, основанную на имеющихся данных, и будет обнов- ляться по мере получения новых доказательств.

О новой коронавирусной инфекции

• Коронавирусы (Coronaviridae) — большое се- мейство РНК-содержащих вирусов, способных ин- фицировать человека и некоторых животных. У лю- дей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболева- ний — от легких форм острой респираторной инфек- ции до тяжелого острого респираторного синдрома.
• SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — новый штамм коронавирусов, выяв- ленный в конце 2019г и вызывающий опасное инфек- ционное заболевание — COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19).

• Одноцепочечный РНК-содержащий вирус.
• Основные пути передачи: воздушно-капель- ный, воздушно-пылевой, контактный. Возможность и значимость фекально-орального пути изучается ввиду подтвержденного выделения жизнеспособного вируса в кале.
• Инфицирование клетки хозяина через экзо- пептидазу рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Экспрессия АПФ2 обнаружена в легочной ткани (альвеолоциты II типа), миокарде, почках, эндотелии, эпителии кишечника (вероят- ность полиорганного поражения и ассоциированный риск неблагоприятных исходов).
• Возможна передача от заболевших лиц и бес- симптомных носителей.
• Устойчивость вируса в окружающей среде: в аэрозоле на протяжении 3 ч; на поверхностях из пластика до 72 ч, из нержавеющей стали — 48 ч, из меди — 4 ч, на картоне — 24 ч. Обсуждается устой- чивость до 17 дней, согласно результатам исследова- ния вспышки на двух круизных лайнерах.
• Длительность выделения вируса у заболевших зависит от формы заболевания. В среднем выделение из респираторных отделов — около 10 дней при лег- кой форме, 7-12 дней при умеренных, 14 дней и более — при тяжелых. Обсуждается более длитель- ное выделение вируса при нетяжелых формах, однако жизнеспособность вируса при этом не подтверждена.
• Инкубационный период: в среднем 4-5 дней (от 2 до 7), достигает 24 дней. У 97,5% пациентов основные симптомы развиваются в течение 11,5 дней после заражения.

Клиническая картина, течение заболевания:

• 80% легкое течение, 15% — тяжелое, 5% — кри- тически тяжелое.
• Неспецифичные симптомы (при легких фор- мах): лихорадка (44-98%), кашель (46-82%), одышка (20-64%), симптомы со стороны верхних дыхатель- ных путей, заложенность носа (5-25%), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (10%; обычно манифестируют до появления респиратор- ных симптомов).
• При тяжелых формах: пневмония, острый рес- пираторный дистресс-синдром, шок, цитокиновый шторм.
• Причины госпитализации в отделение интенсив- ной терапии: дыхательная недостаточность с гипоксией (сообщения о быстром ухудшении и потребности в интубации в течение 12-24 ч), шок (редко, но может развиться на поздних стадиях). Среднее время от появ- ления симптомов до поступления ~10 дней.

Предикторы неблагоприятного прогноза:

• Демографические: возраст >65 лет, мужской пол;
• Сопутствующие заболевания: ССЗ (включая артериальную гипертензию (АГ)), заболевания лег- ких, сахарный диабет (СД), злокачественные ново- образования, иммуносупрессия;
• Результаты лабораторных исследований: тяже- лая лимфопения, повышение тропонина, креати- нина, лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка, D-димера;
• Высокий показатель по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment, Последовательная оценка органной недостаточности).
• Летальность: колеблется от 1 до 5% (уровень существенно различается в зависимости от страны, возраста, сопутствующих состояний, доступности медицинских ресурсов, уровня охвата населения диагностикой и готовности системы к оказанию помощи большому числу пациентов с тяжелым тече- нием).

Причины смерти:

~53% дыхательная недостаточность;

~33% сочетание дыхательной и сердечной недо- статочности (СН);

~7% СН.