Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19

КШ у пациентов с COVID-19

• КШ — это сочетание артериальной гипотонии (АДсис <90 мм рт.ст.) при нормальной волемической нагрузке сердца с признаками гипоперфузии органов и тканей.
• Основа патогенеза — выраженное снижение производительности сердца (снижение минутного объема кровообращения (МОК)) с развитием гипо- перфузии органов и тканей, приводящей к их тяжелой гипоксии, а затем — к полиорганной недостаточности.

Причины КШ при COVID-19:

• тяжелый вирусный миокардит, приводящий к катастрофическому снижению сократительной способности миокарда;

• наиболее тяжелая степень острой декомпенса- ции СН у пациентов с COVID-19 и сопутствующим заболеванием сердца.

• Диагностика: тяжелая артериальная гипотония при COVID-19 при наличии 2 дополнительных крите- риев — нарушения перфузии тканей и выраженного снижения производительности сердца.

О гипоперфузии и гипоксии тканей свидетель- ствуют следующие лабораторные показатели (должны оцениваться в динамике, поскольку могут свиде- тельствовать об адекватности проводимой терапии и являются доказанными предикторами неблагопри- ятного исхода КШ):

• Снижение SvO2 <65% (при условии отсутствия анемии и артериальной гипоксемии (SрO2 >90%)).
• Увеличение разницы в парциальном давлении углекислого газа (CO2) между артериальной кровью и кровью из центрального венозного катетера (ΔAVрСО2) >5 мм рт.ст.
• Повышение концентрации лактата выше 2 ммоль/л. — На поздних стадиях некомпенсированного КШ появляются признаки полиорганной недостаточно- сти — азотемия, рост концентрации аланинамино- трансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы.
• Ключевое значение для диагностики КШ имеет подтверждение снижения МОК. Учитывая влияние антропометрических показателей на величину МОК, при диагностике нарушений гемодинамики необхо- димо использовать индексированный показатель — сердечный индекс (СИ), рассчитываемый как отно- шение МОК к площади поверхности тела (ППТ): — СИ (л/мин/м²) = МОК/ППТ.
• О КШ свидетельствует СИ <2,2 л/мин/м². Для расчета ППТ можно использовать следующую фор- мулу: ППТ (м²) = ((рост, см х масса тела, кг) / 3600)^½.

В клинической практике у пациента с COVID- 19 определить снижение СИ можно с помощью нескольких подходов:

• ЭхоКГ. Традиционный расчет объемов ЛЖ по методу Симпсона позволяет определить ударный объем (УО) как разницу конечно-диастолического (КДО) и конечно-систолического (КСО) объемов. Исходя из того, что: МОК (л/мин) = УО х ЧСС (часто- та сердечных сокращений), для расчета СИ можно использовать следующую формулу: СИ (л/мин/м²) = ((КДО - КСО) х ЧСС) / ППТ. Для определения УО может быть использована допплерометрия потока в выходном тракте левого или правого желудочка (ПЖ). При этом: УО (мл) = VTI х S, где VTI — инте- грал скорость-время (площадь под кривой допплеро- граммы), а S — площадь поперечного сечения выход- ного тракта ПЖ или ЛЖ. Следует обратить внимание на дополнительные признаки — снижение фракции выброса ЛЖ, повреждение клапанного аппарата, легочную гипертензию.
• Метод Фика. Для расчета СИ по методу Фика необходимы показатели SvO2, SаО2 (или сатурация (SрО2) по пульсоксиметру), содержание гемоглобина: МОК (л/мин) = VO2 / ((SaO2 - SvO2) x Hb (г/л) x 1,34), где VO2 (потребление кислорода, мл/мин) = 125 х ППТ.
• Применение методов препульмональной (кате- тер Сван-Ганца) или транспульмональной (PiCCO) термодилюции (при соответствующем техническом обеспечении).

Интенсивная терапия КШ при COVID-19

• Обеспечение адекватной преднагрузки ЛЖ. Для решения вопроса о необходимости дополнитель- ной инфузионной терапии рекомендуется пробное назначение 200 мл кристаллоидного раствора или тест с пассивным подъемом ног на 40°.
• При приросте АД или увеличении производи- тельности сердца по данным ЭхоКГ необходима дополнительная инфузионная терапия — аккуратное введение с постоянным контролем эффективности.
• Критерии прекращения инфузии: увеличение производительности сердца и АД, рост ЦВД >12 мм рт.ст., увеличение систолического давления в легоч- ной артерии (ДЛАсис) по данным ЭхоКГ >35 мм рт.ст.
• В случае уверенности в достижении адекватной преднагрузки и сохранении при этом сниженной производительности сердца, артериальной гипото- нии и нарушений перфузии тканей, рекомендовано назначение инотропной терапии:

• Дофамин в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин,
• Добутамин в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин,
• Эпинефрин (адреналин) в дозе 0,03-0,4 мкг/кг/ мин,
• Левосимендан в нагрузочной дозе 6-12 мкг/кг с последующей инфузией 0,1-0,2 мкг/кг/мин,
• В настоящее время нет убедительных данных в пользу большей эффективности того или иного инотропного препарата из указанных выше или их сочетания. Тактика основывается на анализе гемоди- намического профиля и учете индивидуальных осо- бенностей пациента.

• В случаях рефрактерной артериальной гипото- нии необходимо назначение вазопрессора — норэпи- нефрина (норадреналина) в дозе 0,03-0,5 мкг/кг/мин. Следует избегать использования дофамина в каче- стве вазопрессора, поскольку это требует примене- ния высоких доз (10-20 мкг/кг/мин), ассоциирован- ных с тяжелыми побочными эффектами и повыше- нием летальности.
• Цели интенсивной терапии КШ: повышение АД до нормального уровня и восстановление аде- кватной перфузии тканей.
• Критерии успешной терапии КШ: снижение уровня лактата, повышение SvO2, уменьшение ΔAVрСО2, восстановление темпа диуреза.