Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19

Миокардит и перикардит при COVID-19

Частота, клинические варианты, влияние на про- гноз

• Среди 150 пациентов с инфекцией COVID-19 зарегистрировано в структуре 68 летальных исходов, миокардит с развитием острой СН диагностирован в 7% случаев.
• В 33% случаев сочетанное повреждение мио- карда способствовало ухудшению течения заболева- ния, приводя к развитию фатальных событий.
• Миокардит и перикардит являются потенци- альными проявлениями COVID-19 и возможной при- чиной острого кардиального повреждения.
• Описаны случаи молниеносного (фульминант- ного) миокардита в условиях высокой вирусной на- грузки с образованием мононуклеарных инфильтра- тов по данным аутопсийного исследования.
• Однако в настоящее время нет данных о под- тверждённых перикардите или миокардите, ассоци- ированных с инфекцией COVID-19, по результатам биопсии или МРТ сердца.

Диагностика

• ЭхоКГ по месту оказания помощи, при необхо- димости полный протокол трансторакальной ЭхоКГ.
• Биомаркеры: тропонин, креатинфосфокиназа- МВ, NT-proBNP.
• В настоящее время не определена роль эндомио- кардиальной биопсии.
• Выполнение МРТ сердца следует обсуждать в каждом конкретном случае кардиологической ко- мандой экспертов.

Тактика

• Принципы лечения: коррекция СН и противо- вирусная терапия.
• По мере получения новых данных возможно обсуждение применения для лечения противовоспа- лительных препаратов, таких как колхицин и ибу- профен.
• У пациентов с низким сердечным выбросом, не отвечающим на медикаментозную терапию, пока- зана механическая поддержка кровообращения.
• В качестве временной кардиореспираторной поддержки по показаниям возможно рассмотреть применение вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

СН и COVID-19

Частота и влияние на прогноз

• Пациенты с СН составляют группу риска тяже- лого течения COVID-19 и осложнений.
• В исследовании, проведенном в Китае, СН наблюдалась у 23% пациентов, госпитализированных с COVID-19, и встречалась чаще у умерших пациен- тов по сравнению с выжившими (51,9% vs 11,7%).
• В США в ОРИТ клинически выраженную СН имели 42% пациентов, госпитализированных с COVID-19, у 67% в дальнейшем появилась потреб- ность в вазопрессорной поддержке, у 72% в среднем через 1,5 дня от госпитализации — потребность в ИВЛ.

Общие рекомендации по тактике ведения

• Соблюдение основных принципов, касающих- ся образа жизни, изложенных в действующих реко- мендациях.
• Плановое посещение медицинских учреждений, социальных структур или плановую госпитализацию во время пандемии COVID-19 целесообразно отложить.
• Проведение плановой вакцинации и санации полости рта нецелесообразно в связи с высоким риском контаминации COVID-19 в медицинских учреждениях.
• Больным, находящимся в листе ожидания транс- плантации сердца, должна быть обеспечена возмож- ность телефонного контакта с лечащим врачом.

Особенности мониторинга статуса СН при лихо- радке

• Лихорадка любого происхождения существенно влияет на водно-солевой обмен и увеличивает нагрузку на сердце.

Особенности мониторинга статуса больного хронической сердечной недостаточностью (ХСН) при лихорадке:

• Необходима 3-часовая термометрия с ведением дневника.
• Необходимо ежедневно контролировать объем выпитой и выделенной жидкости и вес пациента (взвешивание в стандартных условиях натощак), измерять АД сидя и стоя с внесением показателей в соответствующий дневник.
• Резкое сокращение приема жидкости (<1,5 л) при лихорадке у больного СН нецелесообразно, однако употреблении объема более 2 литров может привести к нарастанию застоя.
• При значительном потоотделении, одышке целесообразно увеличить употребление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от выраженности застоя (нарастание веса, одышки, потребности в возвышенном положении) или гипо- волемии (снижение АД в ортостазе >10 мм рт.ст., нарастание гематокрита, появление головокружения при вставании).
• Повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков могут способ- ствовать развитию гипонатриемии, поэтому в такой ситуации необходимо контролировать содержание натрия в крови и своевременно ликвидировать его дефицит.
• Парацетамол является предпочтительным жаропонижающим препаратом (все нестероидные противовоспалительные средства (НВПС), ввиду риска нефротоксичности и снижения эффективно- сти диуретической терапии, противопоказаны).

Лекарственная терапия при стабильном течении ХСН:

• Необходимо продолжить прием всех рекомен- дованных препаратов.
• В настоящее время нет доказательств о рисках применения иАПФ и АРА при инфицировании SARS-CoV-2.
• Не обоснована отмена базовой медикаментозной терапии (иАПФ/антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)/антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) в комбинации с бета-адреноблокаторами, анта- гонистами минералокортикоидных рецепторов и диу- ретиками при необходимости) у больного стабильной СН или у пациента с легкими формами COVID 19 (без поражения легких).
• В случае развития пневмонии, ассоциирован- ной с инфекцией SARS CoV-2, терапия иАПФ/АРА (АРНИ — ?) может быть временно остановлена.

Позиция по отмене АРНИ при SARS-CoV-2-ассоци- ированной пневмонии на фоне инфекции в настоя- щий момент не определена.

Тактика в случае нарастания одышки у больного ХСН при подозрении на инфекцию COVID-19

• Усиление одышки может быть связано как с декомпенсацией СН, так и с ТЭЛА, или развитием дыхательной недостаточности при пневмонии, кото- рая и в отсутствии COVID-19 может привести к тяже- лой декомпенсации СН.

Необходимы:

• Тщательный сбор эпидемиологического анам- неза;
• Выявление лихорадки и оценка респираторных симптомов (ринит, увеличение частоты дыхательных движений, кашель, хрипы);
• Рентгенография легких в двух проекциях, или ультразвуковое исследование легких, или КТ органов грудной клетки;
• Оценка маркеров воспаления (С-реактивного белка) и развернутого клинического анализа крови (лимфоцитопения или лейкоцитоз);
• ЭхоКГ по месту оказания помощи.

Лечебная тактика в случае появления лихорадки:

• Парацетамол является предпочтительным жа- ропонижающим.
• Необходимо ежедневно контролировать объем выпитой и выделенной жидкости и массу пациента, измерять АД сидя и стоя.
• При значительном потоотделении, одышке целесообразно увеличить употребление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от выраженности застоя или гиповолемии.
• Повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков могут способ- ствовать развитию гипонатриемии, рекомендовано контролировать содержание натрия в крови и свое- временно ликвидировать его дефицит.