Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Особенности терапии КШ у пациентов с острой декомпенсацией ХСН
- Главная особенность диагностики — исходное значительное снижение производительности сердца, причем СИ у многих больных ХСН III ФК до разви- тия декомпенсации не превышает 2,2 л/мин/м2. Суждение о снижении СИ на фоне КШ необходимо строить исходя из данных, полученных до развития настоящей декомпенсации, например, выполненной ранее ЭхоКГ.
- При оценке волемического статуса и решении вопроса о проведении предварительной инфузион- ной терапии необходимо принимать во внимание возможность исходного высокого уровня ЦВД и ДЛАсис.
- Интенсивная терапия КШ у пациентов с пред- существующей ХСН чаще осложняется развитием нарушений ритма сердца вследствие характерного для этих больных увеличения размеров камер сердца. Тахиаритмии на фоне терапии инотропными препа- ратами могут потребовать назначения парентераль- ных форм β-адреноблокаторов (метопролола или эсмолола).
КОЛ у пациентов с острой декомпенсацией ХСН на фоне COVID-19
- Наиболее распространенный вариант острой декомпенсации ХСН, связанный с повышением дав- ления в левом предсердии (ДЛП) и развитием выра- женной легочной венозной гипертензии.
- Предрасполагающие факторы при COVID-19:
- Развитие суправентрикулярных тахиаритмий с неизбежным ростом ДЛП;
- Перегрузка объемом при нарушении контроля за приемом жидкости на фоне лихорадки;
- Индуцированное инфекционным процессом снижение сократительной способности миокарда с ростом конечно-диастолического давления ЛЖ и ДЛП.
- Наиболее чувствительный и специфичный диагностический признак: увеличение давления заклинивания легочной артерии, отражающее рост ДЛП. При недоступности в условиях ОРИТ мно- гопрофильных стационаров постановки катетера в легочную артерию — использование ЭхоКГ (уве- личение размеров левого предсердия в динамике, наличие повышенного расчетного ДЛАсис, увеличе- ние КДО ЛЖ и нарастание степени относительной митральной недостаточности).
- Описанные признаки повреждения левых отде- лов сердца при ЭхоКГ менее выражены, если тяже- лые нарушения газообмена вызваны собственно вирусной инфекцией COVID-19. Учитывая влияние тяжелой пневмонии на фоне COVID-19 на сосудис- тое русло малого круга, у такого пациента будут более представлены признаки перегрузки правых отделов сердца: рост расчетного ДЛАсис, увеличение разме- ров ПЖ, нарастание степени недостаточности трех- створчатого клапана, возможно снижение TAPSE.
- Интенсивная терапия КОЛ:
- Коррекция нарушений газообмена;
- Последующее применение венозных вазодила- таторов и диуретиков.
- Коррекция гипоксемии при снижении SaO2 <90%:
- В качестве первой ступени — ингаляции кислорода;
- В случае ее неэффективности — перевод паци- ента на неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР или BiPAP;
- Если при этом не удается поддержать PaO2 >60 мм рт.ст. и PaСO2 <50 мм рт.ст., показана интуба- ция трахеи и перевод пациента на ИВЛ.
- При выборе вазодилататоров предпочтение должно отдаваться препаратам с преимущественным воздействием на венозное русло:
- Нитроглицерин;
- Изосорбида динитрат в дозе 0,3-1,5 мкг/кг/ мин. Возможно болюсное введение изосорбида дини- трата в дозе 250 мкг под контролем АД.
- В случаях, когда у пациента с ХСН КОЛ разви- вается на фоне нормального или сниженного АД и недостаточной производительности сердца, необ- ходимо назначение инотропных препаратов. В этих клинических ситуациях предпочтение необходимо отдать добутамину, учитывая его воздействие как на β1-, так и на β2-адренорецепторы или левосимен- дану, принимая во внимание способность этого пре- парата снижать давление заклинивания легочной артерии и ДЛА.