Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
КОЛ у пациентов с острой декомпенсацией ХСН на фоне COVID-19
- Наиболее распространенный вариант острой декомпенсации ХСН, связанный с повышением дав- ления в левом предсердии (ДЛП) и развитием выра- женной легочной венозной гипертензии.
- Предрасполагающие факторы при COVID-19:
- Развитие суправентрикулярных тахиаритмий с неизбежным ростом ДЛП;
- Перегрузка объемом при нарушении контроля за приемом жидкости на фоне лихорадки;
- Индуцированное инфекционным процессом снижение сократительной способности миокарда с ростом конечно-диастолического давления ЛЖ и ДЛП.
- Наиболее чувствительный и специфичный диагностический признак: увеличение давления заклинивания легочной артерии, отражающее рост ДЛП. При недоступности в условиях ОРИТ мно- гопрофильных стационаров постановки катетера в легочную артерию — использование ЭхоКГ (уве- личение размеров левого предсердия в динамике, наличие повышенного расчетного ДЛАсис, увеличе- ние КДО ЛЖ и нарастание степени относительной митральной недостаточности).
- Описанные признаки повреждения левых отде- лов сердца при ЭхоКГ менее выражены, если тяже- лые нарушения газообмена вызваны собственно вирусной инфекцией COVID-19. Учитывая влияние тяжелой пневмонии на фоне COVID-19 на сосудис- тое русло малого круга, у такого пациента будут более представлены признаки перегрузки правых отделов сердца: рост расчетного ДЛАсис, увеличение разме- ров ПЖ, нарастание степени недостаточности трех- створчатого клапана, возможно снижение TAPSE.
- Интенсивная терапия КОЛ:
- Коррекция нарушений газообмена;
- Последующее применение венозных вазодила- таторов и диуретиков.
- Коррекция гипоксемии при снижении SaO2 <90%:
- В качестве первой ступени — ингаляции кислорода;
- В случае ее неэффективности — перевод паци- ента на неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР или BiPAP;
- Если при этом не удается поддержать PaO2 >60 мм рт.ст. и PaСO2 <50 мм рт.ст., показана интуба- ция трахеи и перевод пациента на ИВЛ.
- При выборе вазодилататоров предпочтение должно отдаваться препаратам с преимущественным воздействием на венозное русло:
- Нитроглицерин;
- Изосорбида динитрат в дозе 0,3-1,5 мкг/кг/ мин. Возможно болюсное введение изосорбида дини- трата в дозе 250 мкг под контролем АД.
- В случаях, когда у пациента с ХСН КОЛ разви- вается на фоне нормального или сниженного АД и недостаточной производительности сердца, необ- ходимо назначение инотропных препаратов. В этих клинических ситуациях предпочтение необходимо отдать добутамину, учитывая его воздействие как на β1-, так и на β2-адренорецепторы или левосимен- дану, принимая во внимание способность этого пре- парата снижать давление заклинивания легочной артерии и ДЛА.
Влияние ИВЛ в случае тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, на гемодинамику пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца
- ИВЛ у пациентов с тяжелой пневмонией при COVID-19 требует применения специальных респи- раторных подходов, предполагающих значимое по- вышение внутригрудного давления (положительное давление конца выдоха (ПДКВ), маневр мобилиза- ции альвеол). Это может оказывать неблагоприятное воздействие на гемодинамику у пациентов с сопут- ствующими заболеваниями сердца.
- Перевод на ИВЛ и повышенный уровень ПДКВ положительно влияют на застой в малом круге крово- обращения и КОЛ. Это обусловлено тем, что увели- ченное внутригрудное давление снижает предна- грузку и постнагрузку ЛЖ.
- Развитие артериальной гипотонии при ИВЛ у больных с сопутствующими повреждениями левых отделов сердца может быть связано с гиповолемией, но не со снижением сократительной способности ЛЖ.
- Высокое внутригрудное давление отрицательно воздействует на ПЖ, что связано со значимым снижением его преднагрузки и увеличением постна- грузки. При исходной тяжелой дисфункции ПЖ (некорригированные септальные дефекты, бивент- рикулярная СН, легочная АГ) перевод на ИВЛ и назначение ПДКВ могут сопровождаться гемоди- намической нестабильностью, требующей начала инотропной поддержки. В этих случаях рекоменду- ется ЭхоКГ-контроль правых отделов сердца (дина- мика размеров, степени выраженности трикуспи- дальной регургитации, расчетного ДЛАсис и TAPSE).